Tất cả các Vết thương khớp đều phải được xử trí phẫu thuật càng sớm càng tốt vì điều đó quyết định chất lượng của kết quả điều trị. Lẽ tất nhiên khái niệm “phải được xử trí phẫu thuật” cần phải được hiểu một cách không cứng nhắc: những Vết thương khớp do vật sắc nhọn nhỏ (như kim, đinh v.v…), có thể để theo dõi diễn biến, khi cần chọc hút dịch, bơm kháng sinh tại chỗ, dùng nội soi khớp để kiểm tra và đặt dẫn lưu qua nội soi. Như vậy chỉ có một số khớp là phải xử trí phẫu thuật càng sớm càng tốt.
Trong thời bình Vết thương khớp tất nhiên phải được xử trí cấp cứu, thời chiến có thể cho phép xử trí trì hoãn nhưng ngay nay tất cả mọi trường hợp của thời bình cũng như thời chiến người ta không còn căn cứ nhiều vào thời gian Vết thương khớp đến trước 12 giờ hay sau 12 giờ để quyết định cách xử trí vì nhờ có kháng sinh dùng trong sơ cứu và trong điều trị. Thật vậy, nhờ có các kháng sinh tốt và dùng sớm các kháng sinh nên người ta có thể bảo tồn cho những khớp đến muộn mà trước đây thường không thể bảo tồn được.
Cái chủ yếu hiện nay là dựa vào các dấu hiệu lâm sàng phẫu thuật và xét nghiệm xem có hay không có nhiễm khuẩn ở khớp để từ đó xác định các xử trí.
Sơ cứu vết thương khớp
Những công việc cần thiết phải làm trong sơ cứu
- Khám toàn diện đánh giá tổn thương phối hợp và tổn thương tại chỗ.
- Xử trí sơ cứu ngay tại chỗ những thương tổn cần xử trí gấp.
- Phòng và chống sốc
- Băng vô khuẩn Vết thương khớp
- Bất động chi bị thương
- Dự phòng nhiễm khuẩn và uốn ván, hoại thư
- Chuyển sớm
Đối vối Vết thương khớp thái độ nên tránh dùng qua thăm dò, kìm kocher đưa vào vết thương để xem xét có thấu hay không. Một điều cần lưu ý là khi có dị vật là các mảnh kim loại các vật sắc nhọn khác cắm vào vết thương, cắm vào xương khớp không nên tự tiện lấy bỏ tại tuyến sơ cứu nhất là khi quanh đó có các bó mạch, thần kinh. Không nên có ảo tưởng việc lấy bỏ các dị vật đó sẽ làm cho tình hình tổn thương, độ ô nhiễm tại vết thương sẽ được cải thiện hơn; trừ khi là bùn đất bám vào mặt da thì có thể loại bỏ trước khi băng bó.
Điều trị vết thương khớp
Vết thương khớp đến sớm, không gẫy xương mặt khớp
Công việc điều trị bao gồm: phẫu thuật, bất động, vận động chủ động để phục hồi cơ năng sớm.
- Phẫu thuật vết thương khớp
- Bệnh nhân được gây mê toàn thân và được đánh rửa vùng Vết thương khớp bằng xà
phòng bàn chải dùng cho phẫu thuật viên.
- Sát khuẩn vết thương, khăn trải mổ vô khuẩn
- Cắt lọc vết thương theo các nguyên tắc áp dụng trong xử trí vết thương phần mềm đến sớm.
Cụ thể là:
+ Với tổn thương của da cần phải được cắt lọc hết những phần dập nát, không nên lo đến việc khâu kín lại được da hay không vì nếu da để lại xấu bị hoại tử sẽ là tiền đề cho nhiễm khuẩn.
+ Cắt lọc tổ chức phần mềm khác cần thận trọng tránh bó mạch thần kinh.
+ MHD ít khi bị hoại tử nên có thể cắt lọc tiết kiệm
+ Việc tìm lấy vết dị vật và các mảnh xương vụn là rất cần thiết và nhiều khi không phải dễ dàng’với các mảnh rơi vào các ngóc ngách của khớp.
+ Rửa sạch cho hêt máu tụ trong khớp và với dung dịch pha pênicilline.
+ Đặc một dẫn lưu khi cần hút liên tục và chỉ nên dùng dẫn lưu nhỏ bằng chất dẻo.
+ Khâu lại khoang khớp để cách ly khoang khớp với bên ngoài và nên làm từng lớp:
- Với MHD chỉ được dùng chỉ tiêu vì khâu chỉ không tiêu thì nút chỉ có thể rơi vào khoang khớp và có thể thành dị vật.
- Khâu lại bao khớp mỗi khi có thể làm được để góp phần làm kín khoang khớp.
Các dây chằng nếu khâu phục hồi lại được sẽ đỡ lỏng lẻo khớp về sau.
+ Khâu da ngay cần được cân nhắc kỹ
- Khi mà chỉ còn cách khâu da ngay mới làm kín được khoang khớp thì đó là bắt buộc phải làm.
- Trong các trường hợp khác, khi da vẫn còn đủ để khâu kín thì có 2 xu hướng: một trường phái chủ trương không khâu da mà cứ để da hở đến ngày thứ 10 và sau khi chắc không có vấn đề gì đáng lo ngại lúc đó mới khâu lại; 1 trường phái dựa vào có kháng sinh và có điều kiện theo dõi sát sao nên chủ trương khâu da ngay từ đầu.
- Bất động vết thương khớp:
Bất động tuyệt đối trong tư thế cơ năng của khớp. Rạch ngay bột thành 2 nửa (bột vỏ sò) để tiện chăm sóc kiểm tra, dễ thay băng, dễ rút dẫn lưu.
- Tập luyện trong vết thương khớp
Cho tập luyện phục hồi chức năng khi không còn hiện tượng viêm và chắc chắn không có biến chứng nhiễm khuẩn trong khớp nữa. Giai đoạn này rất cần sự cộng tác của bệnh nhân với thầy thuốc.
Vết thương khớp đến sớm, có kèm gãy xương mặt khớp
Ba tình huống có thể gặp:
- Khi thấy các mảnh vỡ còn có thể chắp lại được để phục hồi giải phẫu mặt khớp: bảo tồn đến cùng mảnh xương vỡ chỉ trừ những mảnh nhỏ, rời và nằm trong khoang khớp.
Thực hiện kết hợp xương ngay dù có nguy cơ nhiễm khuẩn và với điều kiện là đủ da che phủ. Kết hợp xương vũng chắc là một điều kiện để tập hợp vận động được sớm.
Cũng không nên coi kết hợp xương ngay là một chỉ định tuyệt đối: vối một số’ ca kém thuận lợi hơn hoặc xét chưa cần thiết phải làm ngay, có thể kết hợp xương muộn vào ngày 15 – 20 khi đã chắc chắn không có nhiễm khuẩn khớp.
- Khi khớp bị huỷ nhiều
Có thể cắt bỏ phần mặt khớp bị dập nát. Tuy nhiên có một số tác giả chủ trương không cắt bỏ mà sau khi làm sạch thì bó bột giữ cho thẳng trục sinh lý. Sau này sẽ thực hiện cắt bỏ một phần hoặc làm dính khớp hoặc thay thế khớp nhân tạo.
- Khi vừa dập nát mặt khớp, vừa tổn thương mạch và thần kinh, nuôi dưỡng ít hy vọng:
ở trường hợp này chỉ định cắt cụt được đặt ra sau khi đã cân nhắc các mặt về tương lai sinh hoạt về nghề nghiệp của bệnh nhân.
- Vết thương khớp có biến chứng nhiễm khuẩn
Thái độ xử trí tuỳ thuộc vào mức độ viêm khớp bán cấp, viêm khớp cấp hay viêm khớp mãn tính.
- Viêm khớp bán cấp
Loại này khi chọc hút thấy có dịch khớp đục có thể tiấp tục chọc hút nhiều lần kết hợp bơm kháng sinh vào khớp. Bằng cách này có thể chữa khỏi một số trường hợp. Cần nhớ là phải bất động tuyệt đối trong thời gian này và đừng quên cho kháng sinh toàn thân.
Cách điều trị này áp dụng cho những trường hợp Vết thương khớp tuy được xử trí đúng qui cách mà vẫn bị viêm. Những trường hợp viêm khác đều nên can thiệp phẫu thuật khi thấy cần. Vai trò soi khớp ở đây có ưu thế nhất định và nhiều khi nhờ soi khớp người ta kiểm tra được khoang khớp tốt hơn cả trực tiếp mô vào khớp.
- Viêm khớp cấp
Trước kia với loại này người ta quan niệm rạch dẫn lưu rộng rãi thì tốt, nay thấy ngược lại: làm kín được khoang khớp sẽ giúp khớp chống đỡ nhiễm khuẩn tốt hơn với điều kiện cắt bỏ hết các tổ chức hoại tử, lấy hết dị vật cùng xương vụn và mảnh sụn tự do. Rửa sạch khớp nhiều lần và đặt dẫn lưu hút với áp lực âm, khâu kín MHD, khi không khâu được thì phải khâu da để đạt yêu cầu làm kín khoang khớp. Những ngày sau đó tiếp tục bơm rửa, dùng kháng sinh tại chỗ và toàn thân. Hiện nay các phương tiện soi khớp giúp khá tốt trong xử trí Vết thương khớp bị viêm khớp cấp.
Bất động khớp tuyệt đối theo tư thế cơ năng.
Cắt bỏ một phần hay cắt cụt chỉ đặt ra khi cần cứu tính mạng của bệnh nhân. Từ khi có các loại kháng sinh tốt thì chỉ định này càng thu hẹp.
- Viêm khớp mãn tính
Gọi là viêm khớp mãn tính khi thấy mặc dù có dùng kháng sinh, bất động và dẫn lưu hút áp lực âm… nhưng mủ vẫn chảy kéo dài. Lúc này phải nghĩ đến khoang khớp đã có nhiều vách ngăn, nhiều ngách, không thể tự xẹp hay tự lấp đầy được, còn xương thì đã bị viêm.
Chỉ định cắt bỏ một phần khớp có thể đặt ra và với chi dưới, cần đạt độ vững chãi, thường người ta làm dính khớp luôn còn với chi trên thường cắt bỏ một phần xương và tái tạo lại khớp để bảo đảm vận động…