I. Đại cương
1. Khái niệm
ở một bệnh nhân khi có các triệu chứng đau bụng, táo, lỏng, đầy hơi không tìm thấy tổn thương mà chỉ là rối loạn chức năng đơn thuần thì được gọi là bệnh đại tràng chức năng.
Có hai loại bệnh đại tràng chức năng:
- Bệnh đại tràng chức năng nguyên phát (còn gọi là hội chứng ruột kích thích đồng nghĩa với hội chứng đại tràng kích thích).
- Bệnh đại tràng chức năng thứ phát: sau những bệnh ngoài đại tràng: bệnh dạ dày– tá tràng, bệnh gan, ruột non, thần kinh, chuyển hoá nội tiết sinh dục, dùng thuốc.
2. Nguyên nhân
a. Nguyên nhân gây bệnh đại tràng chức năng thứ phát:
+ Từ đường tiêu hoá:
- Do ăn:
Ăn quá nhiều (có thể bị đi lỏng)
Ăn nhiều gia vị quá bị kích thích (đi lỏng)
Uống không đủ nước hoặc thiếu chất xơ (táo bón)
- Do bệnh ở dạ dày (cắt đoạn, vô toan, đa toan, nối vị tràng, cắt dây thần kinh X chọn lọc trong bệnh loét)
- Do bệnh gan mật: (cắt túi mật, tắc mật)
- Do bệnh tuỵ: (thiểu năng tuỵ ngoại tiết trong viêm tuỵ mạn, hội chứng Verner- Morrision): khối u của tuỵ chưa rõ xuất phát từ tế bào nào (có thể là tế bào D). U tiết ra chất VII (Varoactive Intestinal Peptide) chất này kích thích ruột bài tiết nước điện giải).
- Do bệnh ruột non (ứ trệ thức ăn trong quai ruột, thiếu men ruột non, cắt dài đoạn hồi tràng)
+ Thần kinh
- Kinh nguyệt
- Bị các bệnh về tiền liệt tuyến, tiết niệu sinh dục, cột sống
+ Chuyển hoá nội tiết
- Bệnh tuyến giáp: cường hoặc nhược năng
- Đái tháo đường
- Bệnh thống phong(Goutte)
+ Thuốc
- Dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài
- Sát khuẩn ruột
- Các hoá chất
+ Nhiễm độc: Ure máu cao
b. Nguyên nhân gây bệnh đại tràng chức năng nguyên phát:
Chủ yếu là rối loạn chức năng vì vậy còn gọi là hội chứng ruột kích thích hoặc hội chứng đại tràng kích thích.
Trong phạm vi bài này chủ yếu giới thiệu hội chứng đại tràng kích thích (HCK KT)
II. Hội chứng ruột kích thích
1. Định nghĩa
HCRKT là sự rối loạn chức năng của ruột có những đặc điểm sau:
- Đau bụng nhiều đợt trong năm (trên 6 đợt)
- Rối loạn đại tiện: đi phân lỏng nhiều lần trong ngày (trên 3 lần) hoặc táo bón (trên 4 ngày đại tiện 1 lần hay 1 tuần dưới 2 lần)
- Đầy bụng sình hơi
- Các triệu chứng trên tái phát lại nhiều lần trong năm và có thể kéo dài nhiều năm nhưng sinh hoạt của bệnh nhân vẫn bình thường, cân nặng không giảm.
2. Lịch sử bệnh
HCRKT đã được mô tả từ lâu năm. Năm 1673 Guyon. L đã nói tới chứng đau bụng sình hơi (Colique Venteuse). Năm 1830 Howslip J đã viết về những nhận xét thực tế để phân biệt và điều trị có kết quả chứng có thắt đại tràng được xem như nguyên nhân cơ hội trong chứng táo bón, tác giả đầu tiên đã mô tả chứng có thắt đại tràng. Sau đó tuỳ triệu chứng nổi bật mà người ta gọi hội chứng này bằng nhiều tên khác:
Viêm đại tràng co thắt – Viêm đại tràng tiết nhầy, viêm đại tràng thể nhẹ – Chứng đi lỏng xúc động – Chứng đại tràng không ổn định – Đại tràng kích thích(hoặc rối loạn thần kinh đại tràng). Năm 1962 Chaudray và Truelove đầu tiên đi sâu vào nghiên cứu lâm sàng của Hội chứng ruột kích thích. Qua nhiều nghiên cứư sau đó nhận thấy không phải chỉ có đại tràng bị kích thích mà cả ruột non cũng có vai trò quan trọng trong việc làm phát sinh các rối loạn vì vậy gọi là hội chứng ruột non kích thích Hội chứng ruột kích thích (sysdrome de Lintestin Irriable) hay (Irrable bowel sysdrom). Thực ra rối loạn thần kinh đại tràng và ruột kích thích là hai mặt của một hội chứng mà thôi.
3. Dịch tễ của Hội chứng ruột kích thích
Các rối loạn của chức năng ruột (Trouble fonotionnelss de Lintestin) hay gặp trong các bệnh tiêu hoá, chiếm 30-70% số bệnh nhân khám tiêu hoá (Thompson W.G.1986; Naveau S.1986). Các tác giả Anh (Thompson W.G 1980) Mỹ (Drossman D A 1982), Pháp (Bommelaer G. 1986) Trung Quốc (Wen B. Z 1988) cho biết tỷ lệ rối loạn chức năng ruột trong dân chúng vào khoảng 20% (17,1-23,1%) trong đó có: 14-18% mắc Hội chứng ruột kích thích. Tuy nhiên chỉ có 62-67% số bệnh nhân bị Hội chứng ruột kích thích chịu đến thầy thuốc vì các triệu chứng tăng lên hoặc sợ bị ung thư…
ở Việt Nam; Theo Hà Văn Ngạc (1994) khám 730 bệnh nhân tiêu hoá tại viện 108 gặp 176 bệnh nhân ca tỷ lệ: 24,1%. Theo Lại Ngọc Thi (Thạc sĩ 1996) khám 1979 bệnh nhân tiêu hoá phát hiện tỷ lệ 17,3% nữ gặp nhiều hơn nam (1,6/1). Tuổi hay gặp 30-60 (75,2%). Số năm mắc bệnh từ 2 -> dưới 5 năm (40,3%), từ 5 năm -> 10 năm gặp 47,8%.
4. Triệu chứng học: Lâm sàng
- Đau bụng: 96%
- Đầy hơi: 85%
- Rối loạn đại tiện: 85% (lỏng hoặc táo) (Thompson G. 1990)
Theo Hà Văn Ngạc (1994)
– Đau bụng: 90,8%
– Rối loạn đại tiện: 90,8%(lỏng 70,6%, táo 20%)
– Đầy hơi: 89%
– Sôi bụng: 69,6%
- Cuộn ruột thành thừng cứng: 57,8%
- Hồi hộp lo nghĩ : 53%. Kiêng trứng, cá, mỡ, sữa: 52,3%
Theo Manning A.R đã tập hợp Hội chứng ruột kích thích có 15 triệu chứng nhưng có 4 triệu chứng hay gặp: đầy hơi, đau bụng kèm theo phân lỏng, đại tiện được thì giảm đau, đại tiện nhiều lần
Theo Poynard T chia ra 7 nhóm triệu chứng:
- Đau không có rối loạn đại tiện
- Đau đại tiện phân lỏng
- Đau táo bón
- Đau táo lỏng xen kẽ
- Đi lỏng không đau
- Táo bón không đau
- Táo lỏng xen kẽ không đau
Trong nghiên cứu (Ngô Đức Thành, thạc sĩ 1996) nghiên cứu 49 bệnh nhân có KCRKT nhận thấy: nữ gặp nhiều hơn nam (1,33/1)
Đau bụng lan toả giảm sau đại tiện – táo, lỏng xen kẽ – đầy hơi (gặp 85-97%). Rối loạn thần kinh (71,4%). Bệnh nhân kéo dài sức khoẻ vẫn tốt. X quang: Khung đại tràng có một vài đoạn có thắt.
Đặc điểm của các triệu chứng
4.1 Đau
Gặp (9/10) đau lan toả hoặc khu trú hố chậu trái, quanh rốn, hố chậu phải. Đau trên rốn thường từng cơn mạnh. Đau dưới rốn thường có tính chất âm ỉ (Hislop I.G 1971, Chaudrray N.A 1962)
Cường độ đau thường ê ẩm, khó chịu đến mạnh có khi phải đi cấp cứu. Theo Thompson W.G. 1980 đau trong Hội chứng ruột kích thích có đặc điểm:
- Có tính chất mạn tính, có từng cơn, từng đợt tái phát nhiều lần.
- Đau giảm nhẹ khi trung, đại tiện được
- Có kèm theo thay đổi độ chắc của phân
- Có kèm theo đầy hơi sình bụng, có cảm giác đại tiện chưa hết phân, phân có lẫn nhầy.
- Có dấu hiệu kèm theo: ỉa giả, nóng ruột…
4.2 Rối loạn đại tiện
Đi lỏng hoặc táo bón
* Đi lỏng
- Đi lỏng trọng lượng phân không quá 300g/24h
- Thường sáng dậy đau quặn thắt bắt phải đi đại tiện, tiếp theo là sau khi ăn sáng.
- Ngày có thể đi trên 3 lần, những ngày như vậy đêm lại yên tĩnh.
- Mỗi đợt vài ngày đến vài tuần, mỗi năm nhiều đợt.
- Điều kiện; sau ăn thức ăn cá, cua, ốc , hến, sữa, bơ.. hoặc sau khi căng thẳng, mệt mỏi mất ngủ…
- Đi lỏng thường kèm theo với đau bụng hoặc không.
Trước khi đại tiện thấy đau ê ẩm hoặc đau quặn, đại tiện xong thường thấy dễ chịu. Có người còn cảm thấy đau tức khó chịu ở hậu môn, mót đi ngoài hoặc có cảm giác như đi chưa hết phân, có khi phải ngồi lâu mặc dù phân lỏng.
- Tính chất phân: lỏng nát nhưng có thể đoạn đầu cứng đoạn sau nát. Trong ngày phân lần đầu nát nhưng các lần sau lẫn nhầy hoặc toàn nhầy. Đặc biệt là phân không bao giờ có máu (trừ khi có trĩ).
- Khối lượng phân ít có thể như phân mèo hoặc phân trẻ
* Phân táo
- Thời gian: 3-4 ngày 1 lần hoặc hơn 1 tuần 1 lần
- Tính chất phân: Phân khô cứng thành cục nhỏ, lớp nhầy bám vòng quanh hoặc như phân dê.
- Trước khi đại tiện đau quặn, đi xong hết đau
- Có một số bệnh nhân không cảm giác đau, phải ngồi rất lâu.
4.3 Đầy hơi
- Sau ăn được nửa bữa đã có cảm giác khó chịu đau bụng phải ợ hay trung tiện mới dễ chịu. Do vậy ăn không được mặc dù vẫn thèm ăn.
- Đầy hơi thường đi đôi với sôi bụng, có khi cuộn ruột thành từng đoạn cứng và đau, xoa day một lúc hoặc để tự nhiên cũng mất đi hoặc đoạn cứng di chuyển sang chỗ khác.
- Một số bệnh nhân có cảm giác nóng ở ổ bụng
4.4 Các triệu chứng kèm theo
- Đa số các bệnh nhân có trạng thái thần kinh không ổn định, dễ nhậy cảm, hay lo nghĩ hồi hộp.
- Ra nhiều mồ hôi chân tay vào mùa đông.
- Có đau đầu theo thời tiết có dạng nhức đầu cơn Migrain, ở nữ đau bụng khi hành
4.5 Những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng bệnh
+ Yếu tố làm nặng thêm
- Thức ăn: 1/3 bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi các thức ăn: sữa, pho mát, đồ rán, socola, bia, bắp cải, đậu. ở Việt Nam đa số bệnh nhân kiêng ăn cá, cua, sữa, mỡ, trứng…
- Vai trò của chấn thương tâm lý tình cảm (Stress) căng thẳng thần kinh mệt mỏi thể lực, mất ngủ, lo nghĩ…
+ Yếu tố giảm nhẹ
- Ăn kiêng ..
- Sinh hoạt thoải mái, sức khoẻ tốt
- Khi ợ hơi, trung tiện được
4.6 Triệu chứng toàn thân và thực thể
- Toàn thân
ít giảm sút mặc dù bệnh kéo dài nhiều năm. Đại đa số sinh hoạt bình thường cân nặng giữ được ổn định.
Không sốt, không có trạng thái mất nước, điện giải mặc dù ỉa lỏng
- Thực thể (xem hình)
Khám sờ nắn bụng có thể đau bất kỳ chỗ nào, thường đau nhiều bên trái bụng. Vị trí đau tự nhiên không tương xứng với vùng đau do khám gây nên. Có khi không đau nhưng đi khám lại có thể đau. Có thể sờ thấy những thừng cứng do đoạn đại tràng co thắt hoặc có thể tạo ra những vùng đại tràng co thắt di chuyển, xoa day một lúc mất
5- Triệu chứng học cận lâm sàng
- Số lượng HC, BC, CTBC, máu lắng đều ở mức bình thường.
- Enym gan: SGOT SGPT ở giới hạn bình thường.
- Phân: Có trứng KST, không có amip không có trực khuẩn ăn hồng cầu, không có kén amip, cấy phân
- Soi trực tràng sigma: đa số bình thường, có một vài hình ảnh đại tràng co thắt hoặc tăng tiết nhầy.
- XQ: khung đại tràng có thể thấy: hình ống, co thắt, các ngấn ngang sâu, thuốc trào ngược nhiều lên ruột non, ở một bên bệnh nhân có đoạn co thắt có đoạn đờ thành hình ống thể hiện rối loạn nặng.
6- Chẩn đoán Hội chứng ruột kích thích
+ Loại bỏ các bệnh có tổn thương thực tổn đại tràng (xét nghiệm máu, sinh hoá, X quang, nội soi).
+ Dựa vào bảng câu hỏi của Kruis W. 1990
Bảng điểm đặc hiệu 97% độ nhậy 83% (trên 26 điểm) còn độ đặc hiệu 99% đối với độ đặc hiệu 64% (trên 44 điểm) giá trị chẩn đoán Hội chứng ruột kích thích của bảng trên 44 điểm là 94%.
Theo Meunier(1990) không có dấu hiệu lâm sàng nào cũng như không có dấu hiệu tổ chức học nào, hoặc xét nghiệm sinh hoá nào đặc trưng cho hội chứng ruột kích thích.
Nhưng các bệnh lâm sàng mà bệnh nhân có Hội chứng ruột kích thích than phiền giúp chúng ta nghĩ tới Hội chứng ruột kích thích: Đau bụng (94%), đầy hơi (84%), rối loạn đại tiện (táo bón) gặp 81% cả 3 triệu chứng phối hợp (64%). Các dấu hiệu trên kéo dài nhiều năm, tái diễn từng đợt. Đại đa số không sút cân.
Theo tác giả Manning A.P.(1978), Kruis W.(1984) Thompson W.G.(1989):
Đứng trước một bệnh nhân rối loạn chức năng ruột nhiều năm, mà sinh hoạt vẫn bình thường, thể trạng không sút kém, các triệu chứng càng nhiều thì càng chẩn đoán Hội chứng ruột kích thích càng chắc chắn.
Về cận lâm sàng: tối thiểu phải làm: HC, HB, BC, CTBC (phát hiện thiếu máu và viêm ). Soi trực tràng sigma (niêm mạc bình thường, không có viêm loét đặc hiệu, có thể nhiều nhầy, co thắt khó cho ống lên cao). Nếu bệnh nhân trên 40 tuổi phải được chụp đại tràng thụt baryt. Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh nhiều kéo dài cần cho cấy phân tìm nấm và vi khuẩn Shigella, tìm ký sinh trùng…
7- Chẩn đoán phân biệt
- Loại ngay những bệnh nhân:
+ Đại tiện phân có máu.
+ Có sốt.
+ Có sút cân nhanh.
+ Có tiểu máu .
- Phân biệt với một số bệnh tiêu hoá khác
+ Viêm dạ dày tá tràng (dựa X quang, soi dạ dày).
+ Lỵ amíp, lỵ trực khuẩn (phân có máu, cấy phân tìm Shigella).
+ Lao hồi manh tràng.
+ Ung thư đại tràng.
8- Chẩn đoán nguyên nhân
Đây là một hội chứng bệnh có nhiều yếu tố tham gia:
- Trạng thái thần kinh tâm thần căng thẳng (stress tình cảm tâm lý làm cho các triệu chứng của Hội chứng ruột kích thích xuất hiện hoặc nặng thêm).
- Nguyên nhân của đau: do đại tràng bị căng giãn do khí trong ruột làm căng giãn ống tiêu hoá, hoặc khí phân bổ không đều trọng ống tiêu hoá. Bằng thực nghiệm kích thích phần trên ống tiêu hoá cũng gây ra đau. Khi đưa ống soi vào gây đau…
- Dùng máy ghi hoạt động điện cơ sở của đại tràng:
+ Tăng co bóp ở nhóm có táo bón và đau
+ Giảm co thắt ở nhóm có triệu chứng đi phân lỏng
- Các tác nhân tới sự vận động của đại tràng
+ Thuốc (Propranolon), nội tiết (Cholecystokinin, Pentagastrin), sự căng giãn đại tràng. Serotonin làm tăng sự vận động của ruột non nhưng lại làm giảm sự hoạt động của đại tràng. Glucagon làm co thắt đại tràng.
+ Các cảm xúc: làm thay đổi vận động đại tràng
+ Đối với bữa ăn, phản xạ dạ dày – đại tràng (Reflexe gastro-colique) xuất hiện chậm hơn và kéo dài hơn 40-80 phút (bình thường phản xạ này xuất hiện cùng một lúc và kéo dài chỉ đến 40 phút) theo (Sullivanet al 1978)
– ở người mắc Hội chứng ruột kích thích: vận động vận chuyển của ruột non tăng lên ở người đi phân lỏng và chậm lại ở người táo bón và đau bụng
- Vai trò dị ứng thức ăn đang tiếp tục nghiên cứu: Năm 1982 bằng phương pháp mù kép tác giả et.al, cho ống xông vào dạ dày rồi bơm một số thức ăn vào (những thức ăn mà bệnh nhân kiêng vì ăn vào gây đau) tác giả nhận thấy 14/21 ca bị đi lỏng hoặc đau song song với tăng lượng Prostaglandin E2ở hậu môn.
9- Điều trị Hội chứng ruột kích thích
+ Nguyên tắc chung:
- Tâm lý liệu pháp: Khám ân cần tỉ mỉ, giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ để kết hợp với thầy thuốc
- Không dùng lặp lại nhữg thuốc kháng sinh cũ mà bệnh nhân đã dùng không hiệu quả.
- Chế độ ăn: nhiều đạm ít mỡ không kiêng khem quá mức
- Dùng các thuốc chữa triệu chứng khi cần.
+ Các nhóm thuốc được sử dụng:
- Nhóm chống đi lỏng
- Codein
- Diphenoxylat(diarsed) 1v:2,5mg Diphenoxylate + 0,025mg Atropin, ỉa chảy mạn 2v/ngày, tiêu chảy cấp: bắt đầu 2v sau đó mỗi lần ỉa phân lỏng 1v tối đa 8v/ngày
- Loperamide (imodium viên nang 2mg) ỉa chảy cấp 2v/ngày 4h sau đó còn ỉa chảy thêm 1v -> 8 viên /ngày… mạn 2v/ngày cho đến khi nào 2lần/ngày.
- Cholestriramin
- Nhóm chống táo bón:
- Ispaghula-Microlax
- Psyllium
- Cám gạo
- Nhóm điều hoà vận động: 1v x 3lần/24h sau bữa ăn
Thuốc chống co thắt: Mebeverin: Meteospasmyl 1v x 2lần trước bữa ăn
- Thuốc tăng co bóp: Cisaprid, Motilium-M: 10mg x 2-6v/4h trước ăn
- Thuốc an thần: Seduxen
- Nhóm thuốc thần kinh:
- An thần Benzodiazepin
- Thuốc chống đau: Dicyclomine
- Chống trầm cảm: Amitiptylin
- Gây ngủ
- Mới áp dụng: châm cứu giải quyết đầy hơi, đau bụng. Hội chứng ruột kích thích thể lỏng dùng thuốc: Loperamide theo tác giả:
- Palner(1980) Loperamide(viên nang 2mg): 4->6mg/24hx 4tuần liên tục.
- Cann (1984) Loperamide 2-12mg x 5tuần liền cố định 2 tuần sau tăng giảm tuỳ
- Ritchie (1984) Loperamide: 4mg–12mg x 2-5 tuần liên tục
- Lê Danh Hoa (1994) Loperamide 2-4mg (khi cần thì dùng) Tác dụng phụ của Loperamide, Codein, Diphenoxylat:
- Buồn nôn và nôn – Mờ mắt
- Chóng mặt – Đau bụng
- Lơ mơ buồn ngủ – Đau đầu
- Trầm cảm – Táo bón