Bệnh bại liệt (Poliomyelitis)

Đại cương

• Định nghĩa:

Bại liệt là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virut bại liệt gây ra, bệnh lây theo đường hô hấp và đường tiêu hoá. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu là những biểu hiện liệt mềm ngoại vi, không có rối loạn cảm giác kèm theo.

Bệnh do Heine mô tả lần đầu tiên vào năm 1840, sau đó là Medin (1887) nên còn được gọi là bệnh Heine – Medin.

• Mầm bệnh :

Virut bại liệt (Polio virut) do Landsteiner và Popper tìm ra năm 1909; là một virut hình cầu, kích thước nhỏ, đường kính 8 – 27 nm, có cấu tạo là ARN và protein, không có chất béo.

Virut bại liệt có 3 typ kháng nguyên khác nhau và không gây miễn dịch chéo:

Typ I: điển hình là chủng Brunhilde.

Typ II: điển hình là chủng Lansing.

Typ III: điển hình là chủng Leon.

Trong đó typ I chủ yếu gây bệnh cho người ở thể điển hình, typ II gây bệnh thể ẩn và typ III ít gây bệnh hơn.

Virut có tính chịu đựng cao với ngoại cảnh: trong phân người chúng sống được vài ngày đến vài tuần, trong nước có thể tới 14 ngày. Dễ bị diệt bằng các thuốc khử trùng thông thường như: chloramin B, nước oxy già, thuốc tím và tia cực tím… ở 60oC, virut bị diệt trong 30 phút.

• Nguồn bệnh:

Là những bệnh nhân bị bệnh bại liệt. Virut có ở họng và ở phân người bệnh trước và sau khi khởi phát có thể đến 2 tuần hoặc hơn.

Ngoài ra, người mang virut không có triệu chứng lâm sàng (người lành mang virut) cũng là một nguồn lây quan trọng.

• Đường lây:

Bằng việc phân lập được virut ở họng, người ta đã xác định được virut bại liệt lây theo đường hô hấp trong thời kỳ đầu của bệnh.

Nhưng bệnh lây chủ yếu bằng đường tiêu hoá thông qua tay và dụng cụ nhiễm bẩn với vật chủ trung gian truyền bệnh là ruồi. Virut được thải ra theo phân của người bệnh trong thời gian dài (tới vài tháng) và xâm nhập vào đường tiêu hoá (miệng) của người lành.

• Sức cảm thụ và miễn dịch:

Người có sức thụ bệnh cao với virut bại liệt. Tuổi hay gặp là trẻ em từ 2 – 8 tuổi, đặc biệt là trẻ 2 – 4 tuổi chiếm tới 60 – 80%; trẻ sơ sinh và người lớn có thể bị nhưng ít hơn và thường là không điển hình.

Sau khi bị bệnh bại liệt, bệnh nhân thường có miễn dịch bền vững, hiếm khi mắc lại.

• Tính chất dịch:

Bệnh thường tản phát, đôi khi thành dịch ở những tập thể nhỏ như nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường phổ thông cơ sở. Bệnh gặp ở thành phố nhiều hơn nông thôn và hay xảy ra vào cuối mùa xuân, đầu mùa hè hàng năm.

Nhờ có văcxin Sabin, nhiều nước trên thế giới đã đẩy lùi và thanh toán tận gốc bệnh bại liệt. ở Việt Nam, bệnh được xếp vào một trong các bệnh nằm trong chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em và nước ta đã tuyên bố thanh toán bệnh bại liệt vào năm 2000.

Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý

• Cơ chế bệnh sinh:

Từ khi xâm nhập vào cơ thể đến khi vào hệ thần kinh trung ương gây bệnh cảnh lâm sàng điển hình (liệt), virut bại liệt phải hai lần vào máu và khu trú ở một số phủ tạng. Quá trình diễn biến qua 3 giai đoạn:

• Giai đoạn xâm nhập và tăng sinh ở đường tiêu hoá: virut vào cơ thể qua hầu, họng trong 24 giờ đầu đã đến các hạch bạch huyết quanh họng, vào niêm mạc tiểu tràng và tăng sinh ở đó (có thể phân lập được virut ở nhầy họng và phân trong giai đoạn này).
• Giai đoạn nội tạng: từ niêm mạc đường tiêu hoá, virut vào máu (lần 1) sau đó đến các nội tạng (tim, gan, tuỵ, thượng thận, hô hấp…). Tại đây, chúng tiếp tục tăng sinh và gây ra các biểu hiện lâm sàng của thời kỳ tiền liệt.

• Giai đoạn xâm nhập và tăng sinh ở thần kinh trung ương: virut từ các nội tạng vào máu (lần 2) và vào hệ thần kinh trung ương, chủ yếu là các neuron vận động ở sừng trước tủy sống.

Đối với thể không điển hình (không có liệt), virut chỉ xâm nhập tới các hạch bạch huyết, niêm mạc đường tiêu hoá hoặc tới máu mà không vào hệ thần kinh trung ương, sau đó bị đào thải ra ngoài theo phân.

• Giải phẫu bệnh lý:

Tổn thương chủ yếu là ở sừng trước tủy sống; ngoài ra sừng bên, sừng sau cũng có thể bị viêm nhưng thường là tổn thương nhẹ và không điển hình. Đoạn tủy cổ và thắt lưng là những nơi tổn thương hay gặp nhất; tiếp theo là vùng thân não, các nhân vận động, tiền đình, hệ lưới, tiểu não và các dây thần kinh sọ não.

• Về đại thể: màng não – tủy phù nề xung huyết, chất xám ở sừng trước tủy sống có màu hồng hoặc màu vàng xám, chất trắng xung huyết và có những đám xuất huyết rải rác.
• Về vi thể: tổn thương sớm nhất ở tế bào thần kinh là hiện tượng tiêu huỷ thể Nissl trong nguyên sinh chất dẫn tới tình trạng các neuron bị thoái hoá và phản ứng viêm quanh các neuron, các mạch máu và tổ chức đệm. Đồng thời có hiện tượng xâm lấn các bạch cầu đa nhân, lympho bào, đại thực bà Hậu quả của sự thoái hoá các neuron, phản ứng viêm và sự xâm lấn tế bào làm teo sừng trước tủy sống, xơ hoá tổ chức đệm và thành mạch. Tuy nhiên, đa số các tổn thương được phục hồi và các chức năng thần kinh cũng có thể được phục hồi sau 1 – 2 tháng. Một số neuron bị tổn thương nặng không hồi phục (trên lâm sàng thể hiện bằng các di chứng).

Các cơ quan ngoài hệ thần kinh cũng có thể bị virut tấn công như hô hấp, tim, gan, thận, tiêu hoá v.v.. nhưng các tổn thương thường nhẹ và nhanh hồi phục.

Lâm sàng

• Thể thông thường điển hình (hay thể liệt – paralytic poliomyelitis):

chiếm 1% trong số các thể bệnh.

• Thời kỳ nung bệnh:

Khoảng 5 – 35 ngày, trung bình 6 – 20 ngày.

• Thời kỳ khởi phát (hay giai đoạn tiền liệt): 3 – 7 ngày với nhiều biểu hiện phong phú:
• Sốt: khởi phát đột ngột, đa số có sốt nhẹ, một số trường hợp sốt cao 390C – 40C trong 3 – 4 ngày
• Viêm long đường hô hấp trên: ho khan, hắt hơi, chảy nước mắt nước mũi, giọng nói khàn
• Rối loạn tiêu hoá: nôn, buồn nôn, đi ngoài phân táo hoặc lỏng.
• Rối loạn thần kinh thực vật: trẻ vã nhiều mồ hôi, nét mặt lúc tái lúc hồng, mạch chậm (ngược lại với mạch nhanh khi sốt cao).
• Trạng thái tâm-thần kinh: li bì hoặc vật vã, hay kêu khóc.
• Đau và co cứng các cơ là dấu hiệu rất sớm và phổ biến. Đây là những dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán sớm vì những cơ nào đau sẽ phát triển liệt, thường đau và co cứng các cơ vùng cổ, thân mình và sau đùi làm trẻ mệt mỏi, sức cơ yếu, trương lực cơ giảm, đôi khi có hiện tượng co giật nhẹ ở những cơ sau này sẽ bị liệt. Kèm theo có biểu hiện giảm hoặc mất phản xạ (khi mất phản xạ da bụng tới 80% có liệt chi dưới).
• Hội chứng màng não: nhức đầu nhiều (kèm theo nôn, buồn nôn). Khám các dấu hiệu thực thể: cứng gáy (+), Kernig (+), Brudzinski (+). ở trẻ nhỏ dưới 18 tháng có thể thấy thóp phồng hoặc dấu hiệu Hoyne (+): để trẻ nằm ngửa, dùng 2 tay thầy thuốc nâng nhẹ 2 vai trẻ, đầu trẻ không ngóc lên được theo.

Xét nghiệm dịch não tủy có thể thấy tế bào tăng nhẹ, protein bình thường hoặc tăng ít, glucose và NaCl bình thường.

• Đặc điểm của liệt:
• Liệt nhẽo ngoại vi, không đối xứng.
• Liệt không theo một thứ tự nhất định.

• Thời kỳ toàn phát (hay giai đoạn liệt):

• Liệt xảy ra đột ngột và nhanh, thường xuất hiện vào ngày thứ 4 – 7 của bệnh, khi nhiệt độ đã về bình thường hoặc hết sốt trước đó 1 – 2 ngà Từ khi bắt đầu có liệt đến khi liệt không tiến triển nữa chỉ trong vòng 48 – 72 giờ.

• Các cơ bị liệt thường yếu, trương lực cơ giảm, mất hoặc giảm phản xạ gân xương và phản xạ da, cơ teo Điểm đáng chú ý là ở các cơ này không có những rối loạn cảm giác kèm theo.
• Định khu của liệt:

Tuỳ theo vị trí tổn thương có các thể sau:

• Thể tủy sống: chiếm 60 – 70% thể có liệt.

Tổn thương tủy cổ: liệt cơ cổ, vai, gáy, chi trên (cơ vai) và cơ hoành. Tổn thương tủy thắt lưng: liệt các cơ bụng dưới và chi dưới.

Tổn thương tủy thắt lưng: liệt các cơ bụng dưới và chi dưới.

• Thể hành tủy: tổn thương hành tủy đơn thuần hiếm gặp mà thường kết hợp với tổn thương tủy sống. Các biểu hiện tổn thương hành tủy:

Rối loạn hô hấp: nấc nhiều, khó thở, rối loạn nhịp thở.

Rối loạn tuần hoàn: mạch không đều hoặc truỵ mạch, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động và có xu hướng giảm.

Rối loạn thần kinh thực vật: sốt cao, vã nhiều mồ hôi, da tím tái.

Đây là thể rất nặng, tử vong cao (50 – 90%).

• Thể tủy sống – hành tủy: là tổn thương phối hợp 2 thể trên, chiếm 15 – 25% các thể có liệt.
• Thể não: có thể đơn thuần hoặc phối hợp với tổn thương hành tủy – tủy sống. Nếu là thể não lan toả đơn thuần thường rất khó phân biệt với viêm não do các loại virut khác. Đây là thể hiếm gặp, tiến triển kéo dài và để lại nhiều di chứng.
• Các triệu chứng khác:
• Dấu hiệu đau cơ: tăng lên khi bắt đầu liệt, kéo dài vài ngày sau đó giảm dần. Kèm theo đỡ đau đầu, tỉnh táo hơn, ăn ngủ khá hơn, đỡ mệt mỏi.
• Xét nghiệm:

Bạch cầu máu ngoại vi bình thường hoặc có thể tăng trong một vài ngày, sau đó về bình thường.

Xét nghiệm dịch não tủy: tế bào tăng (thường tăng vài chục đến vài trăm bạch cầu, nhưng hiếm khi tới 1000 bạch cầu/mm3), tăng cao nhất vào tuần 2 – 3 của bệnh.

Công thức tế bào: lúc đầu chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, sau vài ngày bạch cầu lympho chiếm ưu thế dần và trở về bình thường từ tuần thứ 4 của bệnh. Protein trong dịch não tủy có thể tới 1 – 2 g/l, cao nhất vào tuần thứ 3 và trở về bình thường sau 1 – 2 tháng. Khoảng 10% số trường hợp có dịch não tủy bình thường.

Tuy nhiên, tế bào tăng và protein tăng không liên quan đến mức độ bệnh.

Phân lập virut: từ máu (trước khởi phát 2 – 3 ngày và sau khởi phát 1 – 2 ngày), từ nhầy họng (trước khởi phát và kéo dài 10 ngày sau khởi phát), từ phân (trước khởi phát và kéo dài tới khi hồi phục).

Huyết thanh chẩn đoán: phản ứng kết hợp bổ thể và phản ứng trung hoà.

• Thời kỳ hồi phục và di chứng:

• Hồi phục sớm: trong 6 tuần đầu của bệnh, các cơ bị liệt phục hồi nhanh, giảm và hết đau, chỉ để lại một số ít cơ và nhóm cơ bị liệt hoàn toà Đó là do đa số các neuron thần kinh chi phối các cơ liệt lúc đầu chỉ bị phù nề và rối loạn chức năng, sau đó hồi phục.
• Hồi phục muộn: sau 6 tuần tới 2 – 3 năm, có cơ bị liệt giảm chậm và không rõ ràng, nhiều cơ bị liệt hoàn toà
• Di chứng: là những tổn thương không hồi phục sau 3 năm.
  • Một số thể lâm sàng khác:
    • Thể không triệu chứng lâm sàng:

Chiếm tới 80 – 85% các thể bệnh. Chẩn đoán xác định dựa vào việc phân lập virut từ phân bệnh nhân và sự có mặt của kháng thể trong huyết thanh.

• Thể nhẹ (abortive poliomyelitis):

Chiếm 4 – 8%, biểu hiện bằng triệu chứng viêm long đường hô hấp trên, rối loạn tiêu hoá và một số triệu chứng giống cúm (sốt, đau khớp). Chẩn đoán cũng phải dựa vào phân lập virut và phản ứng huyết thanh.

• Thể không liệt (non paralytic poliomyelitis):

Chiếm 10%. Bệnh nhân có các triệu chứng của thời kỳ tiền liệt (ở thể liệt), nổi bật là hội chứng màng não và các dấu hiệu kích thích màng não nhưng không có liệt.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào:

• Lâm sàng: sốt cao, đau cơ.
• Liệt nhẽo ngoại vi, không đối xứng, xảy ra đột ngột, giảm phản xạ gân xương và không có rối loạn cảm giác kèm theo.
• Xét nghiệm: phân lập virut từ máu, nhầy họng, phân theo từng thời kỳ bệnh.

Phản ứng trung hoà hoặc phản ứng kết hợp bổ thể với hiệu giá kháng thể lần hai tăng cao hơn lần thứ nhất.

• Dịch tễ: tuổi dễ mắc bệnh (2 – 8 tuổi) và có nhiều trẻ trong một tập thể cùng bị tương tự.

Chẩn đoán phân biệt:

• Thời kỳ tiền liệt:

Cần phân biệt với:

• Bệnh cúm và nhiễm virut đường hô hấp do virut khác: sốt cao liên tục tới 4 – 7 ngày, thường có rét, nhiễm độc nặng hơn, đau đầu dữ dội, bệnh diễn biến nhanh trong vòng 7 – 10 ngày.
• Viêm màng não mủ: hội chứng màng não xuất hiện sớm và rầm rộ hơn, dịch não tủy đục, tế bào tăng rất cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, protein cao, glucose giảm. Bạch cầu máu ngoại vi tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân.
• Viêm màng não do virut khác: chủ yếu dựa vào tiến triển nhanh của bệnh sau 1- 2 tuần.
  • Thời kỳ liệt:

Cần phân biệt với hội chứng viêm đa rễ – dây thần kinh (Guillain – Barre) hay gặp ở người lớn, liệt có tính chất đối xứng ở đầu chi, bệnh ít để lại di chứng.

Điều trị và dự phòng

Điều trị bại liệt thể liệt:

• Nguyên tắc điều trị:

• Điều trị toàn diện, kết hợp chặt chẽ điều trị triệu chứng (chống viêm, giảm đau, hồi sức hô hấp, tuần hoà..) với việc nâng cao sức đề kháng của cơ thể.
• Tích cực đề phòng biến chứng và di chứng, tạo mọi điều kiện để bệnh nhân phục hồi chức năng và tâm lý.

• Bất động bệnh nhân trong 1 – 2 tuần.

• Giai đoạn tiền liệt:

• Nếu có sốt cao phải hạ nhiệt, đề phòng co giật bằng cách chườm lạnh hoặc dùng thuốc (paracetamol, efferangan, aspegic).
• Giảm đau, an thần: analgin, aspirin, dimedrol (tiêm bắp hoặc uống),
• Nếu có phù não: glucose 30% tiêm, truyền tĩnh mạch kết hợp magiesulfat, lợi tiểu.
• Tiêm bắp thịt canxi gluconat trong 7 – 10 ngày.

• Đặt bệnh nhân ở tư thế phòng dị dạng.

• Giai đoạn liệt:

• Tích cực hồi sức tuần hoàn, hô hấp nếu do tổn thương nặng ở thể hành tủy: đặt nằm nghiêng theo tư thế dẫn lưu, hút đờm dãi, thở oxy, hô hấp nhân tạo. Bồi phụ nước, điện giải, trợ tim mạch (spartein, coramin) nâng huyết áp (dopamin…), chống phù não.

• Thuốc phục hồi vận động ở các cơ bị liệt:

Proserin tiêm bắp dung dịch 0,05% 0,1 – 0,2 ml/ngày trong 10 – 15 ngày. Dibasol 1 – 5 mg/ngày uống liên tục 20 ngày, kết hợp với vitamin nhóm B.

• Kháng sinh bội nhiễm đường hô hấp và tiết niệu.
• Gamma globulin trong 7 – 10 ngày đầu.
• Lý liệu pháp sớm (từ tuần thứ hai của bệnh) ngay sau khi hết sốt vài ngày, không nên để đến khi hết đau vì những bệnh nhân đau nhiều thường teo cơ.

Có thể áp dụng các biện pháp: bó paraphin, điện phân, xung điện tần số cao… chia làm nhiều đợt, mỗi đợt 10 – 15 ngày, kéo dài trong 1 – 2 năm.

• Kết hợp thể dục liệu pháp (xoa bóp, vận động tại chỗ…) với tâm lý liệu pháp.
  • Giai đoạn hồi phục và di chứng:
• Tích cực nâng cao sức đề kháng của cơ thể.
• Tiếp tục các biện pháp lý liệu và thể dục liệu pháp. Cho bệnh nhân tập thể dục nhẹ nhàng, tập đi lại và các cử động khác.
• Nếu có di chứng có thể dùng phẫu thuật chỉnh hình để can thiệp.

Điều trị bại liệt thể nhẹ:

• Giảm đau, an thần, hạ nhiệt.
• Điều trị các rối loạn tiêu hoá.
• Tăng cường dinh dưỡng, nâng cao sức đề kháng.
• Theo dõi sát để phát hiện tình trạng liệt.

Điều trị bại liệt thể không liệt:

• Chủ yếu là an thần, giảm đau, chống phù nề não.
• Có thể áp dụng lý liệu pháp nếu có biểu hiện co thắt kéo dài ở các bắp cơ và theo dõi trong vòng hai tháng.

Dự phòng

• Những trẻ tiếp xúc và làm nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhi phải được theo dõi sát. Nếu có triệu chứng nghi ngờ: dấu hiệu màng não, đau dọc sống lưng và cổ, giảm trương lực ở một số cơ v.. phải xét nghiệm dịch não tủy và cách ly.
• Những trẻ có sốt, viêm xuất tiết đường hô hấp, rối loạn tiêu hoá chưa rõ nguyên nhân phải được giữ tại nhà và theo dõi hàng ngày.
• Trong thời gian dịch xảy ra phải cách ly bệnh nhân ít nhất 2 – 4 tuần.
• Dự phòng chung:
• Cân nhắc việc cắt amydan hoặc nạo VA cho trẻ ở vùng dịch.
• Đối với những bệnh nhân thể nhẹ hoặc thể không có liệt cần hạn chế vận động, tránh kích thích đau cho đến khi hết triệu chứng lâm sàng
• Dùng vắcxin:

• Vắcxin bất hoạt Salk là loại vắcxin được chế tạo từ chủng virut bại liệt bị bất hoại bằng Loại này dùng đường tiêm, do đó chỉ tạo được kháng thể mà không gây được miễn dịch tại ruột. Hiện nay, vắcxin Salk chỉ được sử dụng khi vắcxin đường uống không có kết quả.
• Vắcxin sống độc lực Sabin có nhiều ưu điểm hơn: dùng đường uống, gây được miễn dịch lâu bền, chống lại được sự xâm nhập của virut hoang dại (do tạo được miễn dịch tại ruột), đạt hiệu quả 90 – 100%, giá thành rẻ.

Tất cả trẻ em (nhất là trẻ từ sơ sinh đến 60 tháng) được uống 2 giọt vắcxin Sabin 1 lần và hàng năm uống lại. Nhờ có vắcxin này mà nhiều nước đã đẩy lùi và thanh toán được bệnh bại liệt.