Bệnh Áp xe gan do amip và phẫu thuật

Gan là một trong những tạng đặc trong ổ bụng có liên quan mật thiết với ông tiêu hoá. Gan nhận toàn bộ máu của ống tiêu hoá thông qua hệ tĩnh mạch cửa. có mối liên quan bạch huyết khăng khít với các cơ quan này, đặc biệt có quan hệ trực tiếp với ruột qua hệ thống đường mật nên gan dễ bị vi khuẩn và ký sinh trùng xâm nhập để gây bệnh.

Áp xe gan là hiện tượng có ổ mủ trong tổ chức gan. cần phân biệt áp xe gan (các ổ mủ nguyên phát do nhiễm trùng, nhiễm KST như amip, giun sán…) với các ổ mủ thứ phát của gan như ung thư gan bội nhiễm, nang gan bội nhiễm…

Áp xe gan amip được biết đến và mô tả từ lâu, là một bệnh khá phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới và luôn là thứ phát sau amip ở ruột. Nguyên nhãn gây bệnh là Entamoeba histolitica. Bệnh có tính chất địa phương: vùng nhiệt đới mắc nhiều tuy nhiên bệnh phụ thuộc nhiều vào yếu tố vệ sinh (phân) hơn là yếu tố khí hậu.

Bệnh thường gặp nhiều ở nam hơn ở nữ (80-90% nam) và chủ yếu ở người lớn, rất hiếm thấy ơ trẻ em.

Bệnh lý này có thuốc điều trị đặc hiệu nên khả năng chữa khỏi bệnh tốt, nhất là ở giai đoạn sớm. Vì vậy trong thời gian gần đây việc điều trị chủ yếu là nội khoa, xu hướng mổ ngày càng giảm.

BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH

Amip gây bệnh áp xe gan là Entcimoeba hystolitica thể hoạt động được tìm thấy và mô tả đầu tiên bởi Losch ơ bệnh viện Peterburg năm 1873. Amip có nơi cư trú chính là ơ thành đại tràng (manh tràng, đại tràng xích ma và trực tràng), gây tổn thương loét ở thành ruột (bệnh kiết lỵ) rồi từ đó theo đường máu tĩnh mạch cửa để tới gan. Nếu cư trú ở gan amip gây áp xe gan. nếu chúng vào hệ tuần hoàn chung và đi đến các cơ quan bộ phận khác có thể gây nên áp xe não, phổi….

Quá trình hình thành áp xe gan có thể rất nhanh chỉ sau 3-4 ngày phát bệnh bởi hoại tử tế bào gan do độc tố của amip đồng thời với quá trình viêm tắc các tĩnh mạch cửa ở trung tâm tiểu thuỳ. Nhưng đa phần ổ áp xe hình thành từ từ. Amip xuất hiện ở các tiểu tĩnh mạch cửa hay các xoang tĩnh mạch cửa gây viêm cương tụ, xung huyết và hoại tử tế bào gan và thường các điểm hoại tử nằm sát nhau (không rõ tại sao) tạo nên ổ áp xe. Hiếm khi có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác mà thường là một ổ to, hay gặp ở gan phải.

Thành ổ áp xe là tổ chức xơ. Khi không bị bội nhiễm thì là mủ vô khuẩn.

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

• Giai đoạn cương tụ, viêm: gan to, đỏ và căng mọng. Khi cắt lách thấy có chảy máu dưới bao gan. Vi thể thấy có những vùng thâm nhiễm hồng cầu, những ổ bạch cầu và có thể thấy amip nằm giữa những mao mạch cương tụ.
• Giai đoạn hoại tử: Các nhánh nhỏ tĩnh mạch cửa trong gan bị huyết khối dẫn tới nhồi máu và hoại tử nhu mô gan.
• Giai đoạn làm mủ: các ổ hoại tử kết hợp nhau thành ổ áp xe Thành ổ áp xe là tổ chức gan xơ hoá, thường có amip ở đây.

Chất mủ màu đỏ nâu, không thôi, quánh đặc, không có vi khuẩn, chỉ gồm tế bào gan thoái hoá, bạch cầu đa nhân và đại thực bào.

Thường hay gặp áp xe ở gan phải, hiếm khi khu trú ở gan trái và đa số là một ổ áp xe to, nhiều ngóc ngách, ít khi gặp áp xe gan amip nhiều ổ.

TRIỆU CHỨNG

Giai đoạn viêm gan cấp

• Toàn thân nổi bật tình trạng nhiễm trùng: sốt 39-40° sốt nóng và rét run.
• Cơ năng: đau dưới sườn phải và nửa dưới ngực phải, lan lên vai phải hoặc cũng có khi lan lên cả hai bả vai, đau tăng khi ho, khi thở sâu làm bệnh nhân không dám thở mạnh.
• Thực thể: Sờ nắn thấy gan to dưới bờ sườn, mặt nhẵn, mật độ chắc, ấn đau. Gõ có thể thấy gan to cả lên trên đẩy vòm hoành phải lên cao:

+ Phản ứng dưới sườn phải + Nghiệm pháp rung gan (+)

• Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu tăng rất cao chủ yếu loại đa nhân trung tính, tốc độ máu lắng tăng cao.
• Xquang: chiếu điện thấy cơ hoành phải di động kém, chụp phim thấy bóng gan to, đường kính hoành-đỉnh và hoành-cột sống lớn hơn bình thường, có phản ứng của màng phổi biểu thị bởi hình ảnh mờ góc sườn hoành.
• Phản ứng miễn dịch huỳnh quang với kháng nguyên của Entamoeba histolitica dương tính với hiệu giá cao, thường có giá trị chẩn đoán xác định khi hiệu giá từ 1/400 đến 1/3200 và nghi ngờ khi hiệu giá khoảng 1/50-1/200:
• Chọc dò ở giai đoạn này không có mủ mà chỉ hút ra máu, đôi khi làm chẩn đoán nhầm với ung thư giai đoạn tiến triển.

Giai đoạn làm mủ: giống giai đoạn trên về dấu hiệu cơ năng và toàn thân nhưng có một vài điểm khác. Dấu hiệu điển hình ở giai đoạn này như sau:

• Toàn thân

Thể trạng bệnh nhân thường suy sụp nhanh chóng, gầy sút, hốc hác đôi khi khiến thầy thuốc nghĩ tới một bệnh ung thư.

Sốt thường vẫn tồn tại, có thể sốt cao dao động.

• Cơ năng

Đau vùng dưới sườn phải nhiều hơn, cảm giác nhức nhối làm bệnh nhân không dám thở mạnh, không dám ho mặc dầu nhiều trường hợp bệnh nhân bị ho do màng phổi bị kích thích. Nhưng khi ổ áp xe đã khu trú và nhất là đã có điều trị thì nhiều khi bệnh nhân chỉ cảm thấy tức nặng vùng gan.

Một số ít bệnh nhân có biểu hiện vàng da, vàng mắt và nước tiểu vàng đậm hoặc do tế bàó gan bị hủy hoại hoặc do khối áp xe lớn chèn ép đường mật.

• Thực thể

Gan to: thông thường gan to xuống dưới bò sườn, mật độ mềm, bờ tù, ấn đau. Nếu ổ áp xe ở vòm gan thì gan to nhiều lên trên, gõ thấy diện đục của gan lên cao trên ngực.

An kẽ liên sườn 9-10 bệnh nhân đau chói, nhất là điểm trên đường nách giữa (thường ổ mủ nằm ở vòm gan phải).

Làm nghiệm pháp rung gan thường gây đau nhiều cho bệnh nhân nên khi khám cần chú ý động tác phải nhẹ nhàng.

Có thể sờ thấy khối lùng nhùng dưới bờ sườn phải khi gan to và nếu ổ áp xe nằm ở mặt trước dưới gan.

Hội chứng 3 giảm đáy ngực phải.

• Cận lâm sàng

Xquang: chụp gan xa sẽ thấy bóng gan to, cơ hoành phải bị đẩy lên cao, không di động, góc sườn hoành phải tù hoặc hình ảnh tràn dịch màng phổi phải. Chiêu Xquang thấy cơ hoành phải mất di động.

Siêu âm: là một trong những biện pháp thăm dò cận lâm sàng thuận tiện, dê làm, ít nguy hiểm, giá trị và độ tin cậy cao. Hơn nữa siêu âm còn giúp xác định chính xác vị trí ố áp xe tạo thuận lợi cho phẫu thuật viện chọn lựa đường mổ hoặc hô trợ cho việc điều trị chọc hút mủ, rửa và dẫn lưu ổ áp xe có kết quả tốt.

Hình ảnh trên siêu âm là ổ trống hay giảm âm nằm trong nhu mô gan, có vách rõ.

• Xét nghiệm máu: Bạch cầu vẫn tăng với tỷ lệ đa nhân trung tính cao. Máu lắng tăng cao là một yếu tố giúp chẩn đoán đồng thời để theo dõi tiến triển của bệnh.
• Chọc dò: phải dùng kim có độ dài và kích thước lớn (dài 10-12cm. đường kính 8/10 mm) để chọc hút vì mủ thường đặc quánh. Mủ chọc hút ra có màu sôcôla, không mùi, nuôi cấy không có vi trùng, soi tươi có thể thấy amip di động nhưng với tỷ lệ rất thấp chỉ khoảng 10-30%. Thông thường với hướng dẫn của siêu âm hoặc CT-Scanner thì việc chọc dò sẽ thuận lợi và chính xác hơn. Trường hợp không có siêu âm và CT-Scanner thì qua kim chọc dò có thể bơm thuốc cản quang vào trong ổ áp xe và chụp Xquang tư thế thẳng và nghiêng để xác định vị trí ổ áp xe nhằm hướng dẫn cho thầy thuốc chọn lựa đường dẫn lưu mủ.
• CT-Scanner là biện pháp lý tưởng để chẩn đoán áp xe gan nhưng lại là một thăm khám đắt tiền và chưa được phổ cập ở mọi bệnh viện. Phương pháp này cho biết vị trí chính xác của ổ áp xe kể cả những ổ nhỏ. Hình ảnh cho thấy là những ổ giảm tỷ trọng so với nhu mô gan có vỏ và ranh giới rõ.
• Đồng vị phóng xạ: trên xạ hình gan, ổ áp xe là một nhân lạnh.

BIẾN CHỨNG

• Tại chỗ: tổ chức hoại tử có thể làm loét thủng vào mạch máu trong gan, hình thành tụ máu dưới bao, có thể vỡ gây chảy máu, thậm chí tử vong đột ngột.
• Vỡ vào các tạng lân cận

• Vỡ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc, gặp từ 4-7% các trường hợp, thường từ các ổ áp xe mặt dưới gan. Biểu hiện lâm sàng là đột nhiên xuất hiện sốc và dấu hiệu viêm phúc mạc ở một bệnh nhân đang theo dõi điều trị áp xe gan.

.     – Vỡ vào màng phổi gây tràn mủ màng phổi, gặp với tỷ lệ khoảng 5-7%, thường ở các ổ áp xe hạ phân thuỳ VII vỡ qua cơ hoành lên màng phổi. Bệnh nhân đột ngột đau ngực, khó thở, khám có hội chứng ba giảm bên phổi phải, chọc dò màng phổi hút ra mủ màu sôcôla.

• Vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim, ít gặp hơn (0,4%) thường từ áp xe gan trái, đây là biến chứng nặng dễ gây tử vong do chèn ép tim cấp.
• Vỡ vào phế quản thường từ ổ áp xe ở hạ phân thuỳ VIII, gặp trong khoảng 7-8%. Đáy phổi tương ứng vùng này dính vào cơ hoành nên ổ áp xe phá dần qua cơ hoành, nhu mô phổi và thông vào phế quản. Biểu hiện lâm sàng bằng khạc ra mủ màu sôcôla, không thôi.
• Vỡ ra ngoài thành bụng gây loét hoại tử thành bụng, thành ngực lan rộng, là một biến chứng nặng thường gây tử vong.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

• Giai đoạn sớm: Trên lâm sàng dựa vào tam chứng Fontan: đau + sốt + gan to, kết hợp với các dấu hiệu cận lâm sàng biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn (bạch cầu và máu lắng tăng), Xquang có tràn dịch màng phổi phải và cơ hoành kém di động. Động tác điều trị thử bằng emetin hoặc metronidazol hay dẫn xuất sẽ khỏi nhanh các dấu hiệu trên cũng là một yếu tố để chẩn đoán bệnh.
• Giai đoạn làm mủ(giai đoạn áp xe thực thụ): phối hợp với kết quả của chọc dò của siêu âm hay CT-Scanner sẽ giúp chẩn đoán bệnh một cách chính xác.

Chẩn đoán phân biệt

• Giai đoạn sớm

Ung thư gan tiên phát tiến triển: kết hợp các dấu hiệu lâm sàng với các xét nghiệm, đặc biệt aFP tăng cao và dựa vào điều trị thử có tiến triển tốt để phân biệt.

Gan tim: Trường hợp bệnh nhân có suy tim phải cấp làm cho gan bị ứ máu nhiều, đột ngột gây nên gan to và đau. Bệnh nhân không sốt, có khó thở, cần tìm các dấu hiệu thực thể như tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, rales ứ đọng ở phổi, nghe có tiếng tim bệnh lý.

Viêm túi mật cấp: bệnh nhân thường có sốt và đau hạ sườn phải, khám thấy phản ứng và co cứng dưới sườn phải nên khó xác định tình trạng gan và túi mật trên lâm sàng. Siêu âm giúp ích nhiều cho chẩn đoán.

• Giai đoạn làm mủ

U gan: Những áp xe điều trị dở dang có vỏ xơ dày, ít mủ đặc sệt và bệnh nhân không đau, không sốt dễ nhầm với u gan. Để phân biệt thường phải dựa vào chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm aFP, chọc hút làm tế bào học và thậm chí có thể mổ thăm dò để khẳng định.

Nang gan bội nhiễm: thường rất khó phân biệt trừ khi tiền sử bệnh nhân biết có nang gan, nay có các dấu hiệu bội nhiễm thì có thể chẩn đoán được. Chọc dò để xét nghiệm mủ trong trường hợp này có giá trị phân biệt.

ĐIỀU TRỊ

• Nội khoa: Với các thuốc kháng amip đặc hiệu phần lớn bệnh nhân bị áp xe gan amip có thể được điều trị khỏi, nhất là ở giai đoạn sớm.

• Emetine clohydrate: với liều lượng 1mg/1kg/ngày trong 10 ngày, tiêm bắp sâu. Tổng liều không vượt quá 10mg cho một cân nặng cơ thể. Vì thuốc có tác dụng phụ gây nhược cơ, mệt mỏi nên thường dùng kết hợp với Strychnin và Vitamin Bl. Ngoài ra vì thuốc có ảnh hưởng về tim mạch do vậy phải được theo dõi kỹ trong thời gian điều trị.

DehydroEmetin là Emetin tổng hợp, tác dụng tương tự nhưng ít tác dụng phụ hơn. Liều dùng 1,5-2 mg/kg/ngày, tổng liều l,2g.

• Metronidazol và các dẫn xuất
• Metronidazol (Flagyl) đường uống với liều l,5-2gam/ngày trong 5-7 ngày hoặc tôt hơn dùng loại tiêm truyền tĩnh mạch với liều 7,5mg/kg/mỗi 8giờ (khoảng 1gam/ngày).

• Các dẫn xuất của metronidazol như Secnidazol (Flagentyl), Tinidazol (Fasigyne), Ornidazol (Tibéral).

Liều lượng thông thường theo đường uống: 1,5g/ngày X 5 ngày.

Với những áp xe có đường kính < 5cm thì chỉ cần điều trị nội khoa đơn thuần mà không cần hút hay dẫn lưu mủ.

Những trựòng hợp nghi ngờ có bội nhiễm nên dùng phối hợp với kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, ưu thế mạnh đối với vi khuẩn Gram âm.

• Chọc hút mủ

Với hướng dẫn của siêu âm việc chọc hút sẽ chính xác hơn và có thể hút mủ triệt để hơn. Đồng thời sau hút mủ có thể bơm rửa sạch ổ áp xe thì thời gian điều trị sẽ được rút ngắn.

Đối với những áp xe ở sâu trong nhu mô hoặc áp xe nông nhưng đã thành hoá thì sau khi chọc hút bằng kim nhỏ có thể rút kim, còn theo nguyên tắc kinh điển thì phải lưu kim 48 giờ để tạo dính tránh chảy máu, mủ vào ổ phúc mạc.

Thường áp dụng chọc hút cho những ổ áp xe không quá lốn.

• Dẫn lưu qua da bằng catheter

Tuỳ theo loại catheter mà ta có cách đặt dẫn lưu khác nhau, theo kiểu Seldinger với guide dẫn đường, hoặc với catheter có vỏ kim loại hay kim nhựa có nòng bằng kim loại thì chọc dò trực tiếp vào ổ áp xe rồi rút vỏ hay nòng kim loại để lại catheter.

Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT-Scanner thì kết quả sẽ tốt hơn.

Săn sóc hàng ngày có thể rửa 4 – 6 lần hoặc bơm rửa liên tục nếu đặt 2 catheter hoặc dùng loại catheter 2 nòng. Dẫn lưu này thường để lưu 5 – 15 ngày tuỳ theo kết quả điều trị.

• Chích dẫn lưu

Trên cơ sở chọc dò ổ áp xe và lưu kim để tạo dính gan với thành bụng, chích một vết nhỏ qua đó đặt một ống dẫn lưu vào ổ áp xe. Thường là đối với những ổ áp xe không quá lớn và gần với bề mặt gan.

Phẫu thuật

• Đường mổ

Tuỳ theo vị trí ổ áp xe mà chọn lựa đường mổ cho hợp lý

• Đường giữa trên rốn nếu áp xe gan trái hay những áp xe mặt trước hoặc nhất là những trường hợp cần thăm dò với các áp xe có biến chứng trong ổ bụng.
• Đường dưới bờ sườn phải là đường vào tốt đối với các áp xe cả ở gan phải và gan trái và trong trường hợp cần thiết có thể mở rộng thành đường dưới sườn hai bên.
• Đường ngực phải qua màng phổi và cơ hoành chỉ dành cho áp xe sau trên phải đơn độc chưa có biến chứng. Bệnh nhân nằm nghiêng trái, rạch qua khe liên sườn 8, 9 hoặc 10, khâu đính cơ hoành vơí cơ gian sườn nơi túi cùng màng phổi để biệt lập khoang màng phổi trước khi đặt dẫn lưu.
• Đường sau, ngoài phúc mạc, ngoài màng phổi sau khi cắt xương sườn 12 đối với áp xe sau dưới phải.

Nói chung với những áp xe phải điều trị phẫu thuật nên chọn đường qua phúc mạc để có thể thăm dò toàn diện hơn.

Thăm dò

• Gan: mặc dù đã có chẩn đoán bằng siêu âm trước mổ vẫn cần thăm dò bằng mắt và chủ yếu bằng tay sờ một cách cẩn thận để xác định ổ áp xe, nhất là những trường hợp có nhiều ổ. Nếu có siêu âm trong mổ thì việc thăm dò sẽ thuận lợi và chính xác hơn.
• Ổ phúc mạc: để xác định ổ áp xe đã gây biến chứng chưa chẳng hạn như vỡ gây viêm phúc mạc, vỡ vào các tạng lân cận…
• Lấy mủ để làm xét nghiệm tế bào và vi trùng học

Dẫn lưu

• Mở gan tối thiểu áp dụng cho cả áp xe gan ở nông cũng như các áp xe ở sâu trong nhu mô. Mở một lỗ ở vị trí nhu mô mỏng nhất qua đó hút mủ và đặt một ống dẫn lưu to vào ổ áp xe để dẫn lưu mủ ra ngoài, cần thiết phải cố định diện gan xung quanh ống dẫn lưu vào thành bụng để biệt lập ổ áp xe với ổ phúc mạc bằng cách khâu nhu mô gan với thành bụng hoặc dùng mèche chèn để tạo dính.
• Mở rộng ổ áp xe, cắt chỏm áp xe đối với những áp xe ở nông, thành ổ áp xe phía bề mặt gan hầu như không còn nhu mô gan nên việc cắt phần chỏm này ít chảy máu. Sau khi cắt chỏm áp xe thì hút sạch mủ, lấy hết tổ chức hoại tử rồi đặt cạnh miệng áp xe một ống dẫn lưu to, mềm, nhiều lỗ để dẫn lưu với lỗ ra qua thành bụng thấp, xa vết mổ.

Săn sóc

• Thông thường để dẫn lưu tự chảy nhưng cũng có thể hút liên tục dưới áp lực nhẹ.
• Thời gian để dẫn lưu thường từ 7 đến 15 ngày tuỳ theo diễn biến toàn thân và tại chỗ.
• Kiếm tra: có thể chụp có bơm thuốc cản quang qua ông dẫn lưu để đánh giá tiên triên của ổ áp xe hoặc dùng siêu âm với ưu điểm ít nguy hiểm, có thể làm đi làm lại nhiều lần.

Điều trị biến chứng

• Viêm phúc mạc do áp xe gan vỡ: phẫu thuật để lau rửa ổ bụng đồng thời dẫn lưu áp xe như trên
• Áp xe vỡ vào màng phổi: dẫn lưu màng phổi tối thiểu là điều trị chính. Dẫn lưu ổ áp xe có thể làm hoặc không tuỳ theo tình trạng bệnh nhân tiến triển có tốt hay không sau khi dẫn lưu màng phổi tối thiểu.
• Áp xe vỡ vào màng tim: cũng tương tự như trên với dẫn lưu màng tim là chính.                          .

• Áp xe vỡ vào phế quản thường áp dụng phương pháp dẫn lưu bằng tư thế đầu dốc để bệnh nhân ho khạc ra mủ mà không cần dẫn lưu áp xe.
• Chảy máu: thường phải áp dụng biện pháp cắt gan

KẾT LUẬN

Áp xe gan amip là bệnh lý thường gặp ở những nước vùng nhiệt đới, do Entamoeba histolitica gây ra, thứ phát sau nhiễm amip ở ruột. Chẩn đoán bệnh thường không khó với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, chủ yếu là siêu âm. Nhờ có thuốc đặc hiệu nên điều trị nội khoa thường tiến triển tốt, chỉ trong một số ít trường hợp phẫu thuật mới được đặt ra.