Chẩn đoán và điều trị rối loạn toan kiềm ở trẻ em

Cân bằng toan kiềm có vai trò rất quan trọng đối với sự sống còn của cơ thể. Những biến đổi của nồng độ ion H (H⁺) dù rất nhỏ cũng đủ gây ra những biến đổi lớn các phản ứng trong tế bào, thậm chí có thể gây tử vong.

Có 4 rối loạn toan kiềm cần quan tâm.

NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA (NTCH)

Chẩn đoán NTCH

Chẩn đoán xác định

– Lâm sàng:

+ Dấu hiệu thở nhanh sâu, tăng thông khí không rõ nguyên nhân, toan nặng rối loạn nhịp thở, thở Kaussmaul, truỵ mạch, HA hạ.

+ Thần kinh: nhức đầu, buồn nôn, lơ mơ, hôn mê.

• Xét nghiệm: pHị (<7,35), HC0₃ i (<18mmol/l), paC0₂ i (<35mmHg), BE ị.

Chẩn đoán nguyên nhân

Để tìm nguyên nhân NTCH có thể dựa vào khoảng trống anion (anion gap) của huyết tương và phân biệt NTCH ngoài thận và NTCH tại thận.

• Toan chuyển hoá với khoảng trống anion (AG).
• Nhiễm toan chuyển hoá với khoảng trống anion tăng (AGT).

+ Do tăng acid hữu cơ: đái tháo đường, suy hô hấp, sốc.

+ Do giảm tiết H⁺: suy thận, nhiễm toan ống thận.

+ Do nhiễm độc: aspirin, rượu.

• Nhiễm toan chuyển hoá với khoảng trống anion bình thường (AG -L), tăng clo máu.

+ Do tăng HC1: dùng NH₄C1, acid amin.

+ Do mất kiềm: ỉa chảy, nhiễm toan ống thận.

+ Do tích acid: nhiễm toan ống thận.

• Toan chuyển hoá ngoài thận và do thận.
• Nhiễm toan chuyển hoá ngoài thận

+ Tăng acid nội sinh: hôn mê đái tháo đường, hôn mê gan, hạ đường huyết, sốc, thiếu oxy, đói, sốc.

+ Tăng acid ngoại sinh: ngộ độc aspirin, barbituric, dùng nhiều NH₄Cl, arginin…

+ Do mất HCO3″: ỉa chảy, rò mật, dẫn lưu ruột non.

• Nhiễm toan chuyển hoá do thận.

+ Do bệnh lý ống thận •

+ Do suy thận toàn bộ.

Muốn chẩn đoán nguyên nhân ngoài hay do thận dựa vào pH máu – pH niệu:

Điều trị NTCH

Điều chỉnh sự thiếu hụt [HC0₃‘J

• Đối với NTCH có khoảng trống anion bình thường và NTCH do thận: bù C0₃~ là cần thiết và có tính chất hệ thống.
• Bù HCCV được tính theo công thức:

NaHC0₃” (mmol) = BE X p X 0,3

P: Trọng lượng cơ thể (kg)

• Lưu ý:

+ Nếu toan nặng có thể tiêm TM chậm lmmol/kg

+ Bù 1/2 lượng HC0₃‘ tính theo công thức, truyền chậm TM trong 4-6 giờ. Truyền duy trì còn lại trong 4-6 giờ tiếp.

+ Thử lại khí máu sau bù, điện giải đồ.

+ Không truyền cùng đường truyền với calcium, dopamin, dobutamin.

+ Chỉ bù khi toan hô hấp đã được giải quyết.

Đối với nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng.

• Điều chủ yếu là phải điều trị theo nguyên nhân.
• Việc bổ sung HC0₃” cần được cân nhắc thận trọng bởi vì nếu bù nhanh một số lượng lớn có thể làm biến đổi các thành phần khác của dịch thể: làm nặng thêm tình trạng toan trong tế bào và dịch não tuỷ do sự tạo nên C0₂, có thể vận chuyển tự do qua màng tế bào, hoặc làm giảm kali máu ảnh hưởng đến nhịp tim.

Điều trị nguyên nhân gây nhiễm toan chuyển hóa

• Nhiễm toan do bệnh tiểu đường: insulin, truyền dịch.
• Nhiễm toan do tăng acid lactic do thiếu ơ₂: thở oxy qua mặt nạ hoặc hô hấp viện trợ, chống sốc trong suy tuần hoàn.
• Nhiễm toan acid salicylique (aspirin): kiềm hoá nước tiểu hoặc lọc máu ngoài thận.
• Suy thận: lọc máu ngoài thận.

NHIỄM TOAN HÔ HẤP (NTHH)

• NTHH là do tăng áp suất C0₂, làm giảm pH máu. Nhờ cơ chế bù trừ của thận, nồng độ HC0₃“ sẽ tăng theo. Tuỳ theo tình trạng tăng C0₂ cấp hoặc mạn mà có sự thay đổi HCO3′.
• Trong NTHH cấp, cứ tăng thêm 10mmHg C0₂ thì HCO3″ tăng thêm 1mmol, trong NTHH mạn thì tăng thêm 4mmol HCO3″.

Chẩn đoán xác định NTHH

Lâm sàng

• Dấu hiệu lâm sàng của NTHH là do tình trạng tăng C0₂ trong máu và thường kèm theo giảm 0₂ trong máu.

+ Dấu hiệu thần kinh: trẻ nhức đầu, kích thích, vật vã rồi sau đó đi đến lơ mơ hôn mê.

+ Tim mạch: giai đoạn đầu mạch nhanh, HA tăng sau đó mạch yếu và HA giảm.

+ Da: lúc đầu da đỏ do giãn mạch, vã mồ hôi làm che mất dấu hiệu tím tái.

+ Triệu chứng của bệnh lý gây NTHH: như tổn thương thần kinh trung ương, cơ hô hấp, tại phổi…

Cận lâm sàng

• Khí máu: pH<7,35, PaC0₂>45mmHg, HC0₃~ >26mmHg.
• Điện giải đồ: Na⁺, K⁺ tăng, C1 máu giảm.
• Nước tiểu: toan, pH < 5,5.

Chẩn đoán nguyên nhân gây NTHH

• Tất cả nguyên nhân làm giảm thông khí phổi.
• Do tổn thương thần kinh trung ương: chấn thương sọ não, xuất huyết não, màng não, tình trạng hôn mê sâu, viêm não màng não.
• Do liệt các cơ hô hấp: viêm tuỷ hoặc viêm đa rễ thần kinh và bệnh bại liệt thể hướng thượng.
• Các bệnh cơ và lồng ngực: bệnh nhược cơ, biến dạng lồng ngực nặng trong bệnh còi xương nặng, gù vẹo cột sống…
• Các bệnh lý ở bộ phận hô hấp cấp và mạn tính: viêm phổi, hen phế quản, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi hai bên, xẹp phổi, dị vật đường thở.

Điều trị NTHH theo trình tự ABC

• Làm thông thoáng đường thở và cho thở oxy.
• Trường hợp NTHH nặng (PaC0₂ > 70mmHg) cấp tính phải sử dụng phương pháp thông khí cơ học.
• Việc sử dụng các dung dịch kiềm như NaHC0₃ cần thận trọng vì có thể làm tăng áp suất C0₂. Ngoài ra thường sử dụng dung dịch THAM (0,3N tromethamine).
• Điều trị nguyên nhân.

NHIỄM KIỀM CHUYỂN HÓA

Nhiễm kiềm chuyển hoá là tình trạng bệnh lý do tăng HC0₃ và tăng pH máu. Do sự bù trừ hô hấp sẽ làm giảm thông khí, làm tăng PC0₂ máu.

Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng

• Không đặc hiệu, tình trạng giảm thông khí phổi thường được nhận biết khi phân tích khí máu.
• Khi bị nhiễm kiềm nặng trẻ có các dấu hiệu thần kinh rối loạn ý thức, lơ mơ, hoặc hôn mê.
• Thường có co giật cơ do giảm Ca ion trong máu.

Chẩn đoán nguyên nhân

• Do mất C1 nhiều:

+ Nôn nhiều, hút dịch dạ dày liên tục, tiêu chảy mất Cl.

+ Nhiễm toan sau khi tăng C0₂ máu.

+ Điều trị bằng các thuốc lợi niệu.

• Không mất Cl:

Cường aldosteron, hội chứng Cushing, điều trị glucocorticoid.

• Hội chứng Bartter.
• Giảm kali máu.

Dùng nhiều dung dịch kiềm.

Điều trị nhiễm toan chuyển hóa

• Nguyên tắc:

+ Hồi phục khối lượng tuần hoàn và kali máu.

+ Tìm và điều trị sự thiếu hụt clorua.

• Điều trị nguyên nhân: ngừng thuốc lợi niệu, dùng thuốc kháng aldosteron, diamox.
• Trường hợp cần thiết phải điều chỉnh tình trạng nhiễm kiềm bằng nhỏ giọt tĩnh mạch dung dịch NH₄C1 hoặc dung dịch chlorhydrat arginin.

NHIỄM KIỀM HÔ HẤP (NKHH)

NKHH xảy ra khi PaC0₂ giảm < 25mmHg và pH tăng trên 7,45. Do bù trừ của thận, HC0₃~ sẽ giảm tuỳ theo tình trạng giảm cơ₂ máu cấp hay mạn tính.

Trong trường hợp giảm C0₂ máu cấp thì cứ giảm lOmmHg C0₂ thì HC0₃~ giảm xuống 2mmol/l, còn khi giảm C0₂ máu mạn tính thì cứ giảm lOmmHg C0₂ sẽ giảm được 5mmol HC0₃“.

Chẩn đoán xác định

Nhiễm kiềm hô hấp thường gặp trong tình trạng tăng thông khí phổi, được phát hiện qua phân tích khí máu thấy PC0₂ giảm.

• Trường hợp nặng có thể có các dấu hiệu thần kinh cơ do co thắt mạch não: mạch nhanh, loạn nhịp thất, đau ngực.
• Có thể có tetani như NKCH do giảm Ca ion.

Chẩn đoán nguyên nhân

• Nguyên nhân trung ương: ở trên cao, ngộ độc aspirin, các bệnh não (viêm não, u não).
• Do thiếu máu cấp và mạn tính (ở vùng núi cao, có thai, xơ gan).
• Do thông khí cơ học quá mức.

Điều trị

• Ít phải can thiệp.
• Nếu tăng thông khí quá mức: có thể cho trẻ thở trong túi kín, hoặc dùng thuốc an thần.