Khí phế thũng (giãn phế nang, khí thũng phổi)

Tên khác: giãn phế nang, khí thũng phổi

Định nghĩa

Là bệnh phổi cấp tính hoặc mạn tính, có đặc điểm là các khoảng dẫn và chứa khí nằm ở phía ngoại vi hơn (phía dưới hơn) so với những tiểu phế quản tận đều bị giãn rộng ra, và thành của chúng bị phá huỷ, đôi khi cả thành của các phế nang cũng bị phá huỷ.

Khi thành của những cấu trúc bị giãn rộng còn chưa bị phá huỷ (vỡ đứt) thì người ta gọi là tăng độ phồng, và đây thực chất là trường hợp của giãn phế nang lão suy (giãn phế nang do tuổi già).

Giãn phế nang bù là tình trạng tăng độ phồng ở một bộ phận của phổi để đáp ứng lại với tình tạng mất hoặc thiếu mô phổi ở chỗ khác.

KHÍ PHẾ THŨNG CẤP TÍNH

TOÀN BỘ

• Sinh lý: do gắng sức thể lực mãnh liệt và kéo dài, thi đấu thể thao, cuộc đẻ kéo dài, lên độ cao. Thể giãn phế nang này có thể hồi phục.
• Do tắc nghẽn:cản trở đường dẫn khí ở khí-phế quản, dị vật trong phế quản, bệnh bạch hầu thể thanh quản, phù thanh quản. Điều trị cấp cứu bao gồm loại bỏ vật cản trở (lấy vật cản), hoặc mở khí quản.

KHU TRÚ: dị vật nằm trong một phế quản gốc hoặc một trong những nhánh của phế quản này. Đôi khi dị vật có thể chuyển động như một nắp van cho phép không khí đi vào phổi, nhưng không thoát ra được. Đôi khi xung quanh một ổ viêm phổi có thể hình thành những vùng giãn phế nang khu trú.

GIÃN PHẾ NANG DẠNG BÓNG

Định nghĩa: là tình trạng giãn phế nang khu trú có dạng bóng tròn (bọng hình tròn).

Căn nguyên

• Hẹp phế quản.
• Quá trình teo mô phổi khu trú chưa rõ nguyên nhân, có thể phát triển trong phổi mà bề ngoài bình thường hoặc trong phổi khí phế thũng.

Triệu chứng: giãn phế nang dạng bóng biểu hiện trên phim X quang bởi những vùng sáng hình tròn, với kích thước khác nhau. Có thể một trong những bóng này có kích thước lớn tới mức giống như một tràn khí phế mạc, tuy hiếm gặp. Đôi khi các bóng giãn phế nang ở ngoại vi có thể vỡ vào khoang màng phổi (ổ phế mạc), và là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi tự phát.

KHÍ PHẾ THŨNG MẠN TÍNH

Định nghĩa: là tình trạng khí phế thủng với đặc điểm khó thở tiến triển (khó thở ngày càng nặng), thường kết hợp với viêm phế quản mạn tính và đôi khi diễn biến thành suy hô hấp.

Bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính (xem bệnh này) là một thực thể bao gồm:

• Viêm phế quản tắc nghẽn mạn tínhkết hợp với khí phế thũng nhẹ hoặc không.
• Khí phế thủng mạn tínhkết hợp với viêm phế quản tắc nghẽn vừa phải.

Những tình trạng bệnh lý nói trên nếu cùng tồn tại trên một bệnh nhân thì đôi khi làm cho khó nhận ra cơ chế chính gây ra tắc nghẽn. Nếu không điều trị, những rối loạn nói trên sẽ tiến triển tới suy hô hấp mạn tính.

Tỷ lệ mắc bệnh: khí phế thũng đã trở thành một nguyên nhân rất quan trọng gây ra tử vong và tàn phế ở những nước công nghiệp hiện đại.

Căn nguyên: (xem: viêm phế quản mạn tính) khí phế thũng nặng có thể còn do thiếu hụt enzym alpha- 1-antitrypsin.

Giải phẫu bệnh

• Khí phế thủng trung tâm tiểu thùy:quá trình bệnh khởi đầu bởi sự phá huỷ những tiểu phế quản trung tâm tiểu thuỳ. Và đây là đặc điểm của khí phế thũng do viêm phế quản mạn tính. Thể này cuối cùng cũng có thể diễn biến tối khí phế thũng phá huỷ toàn bộ chùm phế nang.
• Khí phế thủng toàn bộ chùm phế nang: quá trình bệnh lý khởi đầu bởi đặc điểm là các khoảng chứa khí ở phần dưới của các tiểu phế quản tận bị giãn rộng và thành của các phế nang bị phá huỷ không hồi phục được. Khí phế thũng do thiếu alpha-1- antitrypsin thuộc về typ này.

Triệu chứng: khí phế thũng thuần nhất biểu hiện bởi triệu chứng khó thở ngày càng nặng. Tuy nhiên khí phế thũng thường kèm theo viêm phế quản mạn tính (xem từ này). Người ta phân biệt các typ sau đây:

• Typ A (bệnh nhân gầy, nhưng hồng hào):bệnh nhân bị khó thỏ, nhưng không ho, không khạc đờm, Trong một thời gian dài, bệnh nhân không bị tím tái với mức bão hoà oxy trong máu tương đối đủ và mức tích tụ C0₂ nhẹ. Trong thể này giãn phế nang là nặng trong khi viêm phế quản chỉ ở mức vừa phải.
• Typ B (bệnh nhân to béo nhưng tím tái):bệnh nhân bị viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính nặng, ho, và khạc đờm nhưng ít hoặc không giãn phế nang. Bệnh nhân tím tái (do giảm oxy- huyết), đa hồng cầu, đôi khi giãn phế quản. Typ này hay diễn biến tới suy tim phải.

Nhìn (quan sát lồng ngực): thấy lồng ngực bệnh nhân hình như cố định ở vị trí thở vào, đường kính trước-sau tăng lên nhiều, và cổ hình như bị rụt ngắn lại (lồng ngực hình thùng rượu). Nhịp thở của bệnh nhân nhanh, nhưng nông, và thấy dấu hiệu co kéo (khi thở vào thì hố trên ức lõm sâu xuống, cánh mũi phập phồng). Thì thở ra kéo dài, những cơ hô hấp phụ như cơ ức- đòn-chũm nổi căng lên, những tĩnh mạch cảnh ứ máu. Có thể thấy kiểu hô hấp không đồng bộ (những chuyển động của lồng ngực và thành bụng không đồng bộ với nhau) hoặc kiểu hô hấp nghịch thường (bụng bệnh nhân thót nhỏ lại trong thì thở vào).

Gõ (ngực): tiếng vang của phổi tăng lên, vòm hoành hạ thấp hơn, và động tác của cơ hoành bị hạn chế. Vùng đục trước tim và gan gõ khó thấy. Rung thanh giảm.

Nghe (ngực): tiếng rì rào phế nang giảm, thì thở ra kéo dài. Trong trường hợp viêm phế quản mạn tính thì nghe thấy ran ngáy và ran rít ở cả hai trường phổi. Tiếng tim trở nên xa xăm và nhỏ.

X quang: mới đầu thì hình ảnh X quang bình thường và chỉ thấy các vệt phế quản-mạch máu đậm hơn bình thường, về sau thì nhu mô phổi trở nên hiếm thấy hơn trên phim X quang.

Độ sáng của phổi tăng chủ yếu ở các thuỳ dưới của hai phổi nếu là khí phế thũng toàn bộ chùm phế nang, trong khi độ sáng tăng chủ yếu ở các thuỳ trên nếu là khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ. Những khoảng gian sườn giãn rộng ra, vòm hoành hạ thấp và dẹt xuống. Diện tích các trường phổi tăng lên và trung thất hình như bị hẹp lại. Có thể thấy hình ảnh các bóng tròn (bóng giãn phế nang). Chụp cắt lớp vi tính có ích trong trường hợp chẩn đoán khí phế thũng khu trú và phát hiện những bóng tròn do giãn phế nang.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Đa hồng cầu: bao giờ cũng xẩy ra, nhất là trong khí phế thũng typB.
• Trong nhiều trường hợp thấy thiếu hụt enzym alpha-1- antitrypsin. Đôi khi các xét nghiệm chức năng gan không bình thường (lắng đọng các hạt alpha-1-antitrypsin trong mô gan)
• Định lượng các khí trong máu động mạch cho thấy giảm oxy- huyết thay đổi. Nếu thấy khí C0₂ bị tích trữ trong máu thì đó là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn muộn, ở những bệnh nhân cao tuổi, thì giảm Pa0₂ tỷ lệ với mức giảm độ đàn hồi của phổi (giãn phế nang lão suy).

Xét nghiệm phế dung kế (hô hấp kê)

• Lưu lượng đỉnh (“peak flow”):có thể đo bằng một máy rất đơn giản. Nếu kết quả đo cho các giá trị thường xuyên thấp hơn 200 ml / phút hoặc thấp hơn 50% giá trị bình thường, thì đó là dấu hiệu suy hô hấp tắc nghẽn mạn tính. Nếu điều trị bằng prednison 0,5 mg/kg/ngày trong 10 ngày liền mà thấy lưu lượng đỉnh tăng thêm được ít nhất 15% thì đó là đặc điểm của bệnh hen, nhưng nếu không thấy lưu lượng đỉnh thay đổi thì đó là trường hợp hội chứng tắc nghẽn mạn tính đã cố định. Đo lưu lượng đỉnh trước và sau khi cho bệnh nhân thở hít thuốc giỗng-bêta có thể khẳng định chẩn đoán bệnh hen nếu kết quả chênh lệch trên 15%.
• Thể tích thở ra tối đa giây (FEV1 hoặc VEMS): là xét nghiệm có ích nhất để theo ròi diễn biến của khí phế thũng trong phòng khám đa khoa. Bình thường, thể tích này thay đổi tuỳ theo tuổi, trong khoảng từ 60-80% của dung tích sống (VC), trung bình là 75%. Trong khí phế thũng, FEV1 giảm hơn 20% của giá trị lý thuyết bình thường, và tỷ số FEVUVC cũng giảm. Nếu FEV1 giảm từ 25-30% của giá trị bình thường thì đó là dấu hiệu khí phế thũng nặng.
• Những tham số đo phế dung khác nữa: Dung tích sống (VC) bình thường hoặc giảm. Dung tích phổi toàn bộ (TPC) và thể tích cặn (RV) đều tăng. Có những xét nghiệm phức tạp hơn cho phép phân tích đường biểu diễn tỷ số lưu lượng/thể tích và hệ số nở phổi.

Tiên lượng: những bệnh nhân khí phế thũng dễ bị bội nhiễm phế quản-phổi, dễ bị viêm phổi và viêm phế quản-phổi đưa tới những đợt suy hô hấp cấp tính thường làm cho bệnh nhân phải nhập viện. Khí phế thũng còn bị biến chứng tràn khí màng phổi, nghẽn mạch phổi, và ung thư phế quản-phổi. Những bệnh nhân khí phế thủng typ A thường bị thiếu hụt alpha-l-antitrypsin, và đại hơn, được kiểm soát bởi một bộ phận vi xử lý, hiện nay cũng đã có ở các khoa hồi sức.

• Biến chứng:tắc ca nuyn mở khí quản (ống kim loại hoặc nhựa đặt vào lỗ mở khí quản) hoặc ống nội khí quản (ông đặt vào khí quản qua miệng hoặc mũi), nhiễm khuẩn, tổn thương khí quản đôi khi để lại sẹo làm hẹp khí quản, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, khí thũng dưới da, sôc, .V..