I. ĐẠI CƯƠNG
- Trong bài này chỉ đề cập thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh
- Tần suất: 1/2.900, nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ tử vong 25 – 50%.
- Thủng dạ dày sơ sinh được phân ra như thủng tự nhiên hay nguyên phát, thiếu máu nuôi, sang chấn, tuy nhiên đa số do kết hợp nhiều yếu tố.
- Thủng dạ dày nguyên phát xảy ra phần lớn ở bờ cong lớn, không có nguyên nhân, có thể do căng chướng quá mức hoặc thiếu máu. Xảy ra ở trẻ sanh đủ tháng, sanh non, hay nhẹ cân so với tuổi
- Thủng dạ dày do thiếu máu là sự phối hợp nhiều yếu tố: stress do sanh non, sanh ngạt, nhiễm trùng và viêm ruột hoại tử.
- Thủng dạ dày sang chấn do căng chướng khi thông khí bằng mask, thông khí áp lực dương, hoặc do đặt nội khí quản vào dạ dày hay đặt thông dạ dày không chính xác.
- Vài nguyên nhân khác: teo ruột, stress chu sinh, dùng Corticoid, hay kháng viêm không steroid.
- Thủng dạ dày thường liên quan đến loét, được bao quanh bởi mô hoại tử và thiếu máu nuôi.
- Lỗ thủng lớn từ 0,5 – 8 cm, vị trí thường gặp: ở mặt trước dạ dày, phần phình vị.
II. CHẨN ĐOÁN
- Triệu chứng lâm sàng: rất khác nhau, thường biểu hiện trong 5 ngày đầu tiên sau sinh
- Bỏ bú, nôn ra máu.
- Chướng bụng đột ngột, nhanh chóng tăng dần
- Tổng trạng xấu đi nhanh
- Suy hô hấp, huyết động học không ổn định, có thể kèm dấu hiệu sốc: giảm thân nhiệt, rối loạn vận mạch: xanh tím, co mạch ngoại biên, thiểu niệu…
- Bụng gồng cứng, đề kháng, phản ứng thành bụng
- Trẻ nhỏ thủng dạ dày thứ phát trên cơ địa có rò khí thực quản, hẹp tá tràng, thoát vị hoành, ruột xoay bất toàn…
- Cận lâm sàng:
+ X-quang bụng đứng không sửa soạn: 90% không thấy bóng hơi dạ dày, liềm hơi dưới hoành một hoặc hai bên, khối khí lớn hình yên ngựa, ổ bụng mờ, thông dạ dày nằm trong ổ bụng, có thể thấy hơi trong thành ruột hay hơi trong tĩnh mạch cửa nếu kết hợp với viêm ruột hoại tử…
+ X-quang dạ dày cản quang thấy chất cản quang trong ổ bụng.
+ Siêu âm: dịch ổ bụng, các quai ruột dãn.
+ Huyết đồ, Hb, Hct.
+ Cấy máu, khí máu động mạch.
+ Đông máu toàn bộ.
+ Ion đồ.
- Chẩn đoán xác định: bệnh sử với diễn tiến bệnh nhanh, tổng trạng xấu đi đột ngột.
+ Lâm sàng bụng chướng tăng dần, có phản ứng thành bụng.
+ X-quang bụng có hơi tự do.
- Chẩn đoán phân biệt: các nguyên nhân làm tổng trạng xấu đi nhanh + bụng chướng:
+ Nhiễm trùng huyết, tràn khí trung thất, xuất huyết não, tim mạch …
+ Bệnh Hirschsprung, tắc tá tràng, tắc ruột phân su…
III. Điều trị:
+ Nguyên tắc điều trị:
+ Kiểm soát hô hấp, đặt nội khí quản nếu bụng căng chướng quá mức ảnh hưởng hô hấp.
+ Truyền máu, truyền dịch chống sốc, theo dõi lượng nước tiểu.
+ Điều chỉnh rối loạn đông máu.
+ Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh phổ rộng.
+ Đặt thông dạ dày hút cách quãng áp lực thấp.
+ Phẫu thuật nên được thực hiện ngay khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
+ Có thể chọc hút ổ bụng bằng kim nếu bụng căng chướng quá mức làm ảnh hưởng xấu đến hô hấp.
– Phương pháp phẫu thuật:
+ Rạch da đường ngang trên rốn, đường rạch da đủ rộng để bộc lộ được toàn bộ dạ dày.
+ Thám sát toàn bộ ổ bụng, kiểm tra kĩ các thương tổn và tình trạng ổ bụng, kiểm tra toàn bộ dạ dày.
+ Cắt bỏ mép lỗ thủng cho tới mô có máu nuôi tốt, khâu lại một hoặc hai lớp, có thể khâu liên tục.
+ Nếu lỗ thủng quá to → cắt bán phần dạ dày, thực hiện miệng nối thực quản dạ dày.
+ Nếu lỗ thủng ở phần xa dạ dày → cắt bán phần dưới dạ dày, nối dạ dày tá tràng theo Bilroth 1.
+ Nếu bệnh nhân quá nặng và hoại tử gần như toàn bộ dạ dày và không cho phép khâu nối thì ta tiến hành mở ra da phần xa dạ dày còn lại, và khâu lại mỏm cụt phần thực quản và hút liên tục. Phẫu thuật lần hai sau vài tuần.
+ Rửa sạch bụng với nước muối ấm.
+ Dẫn lưu.
– Sau mổ:
+ Duy trì kháng sinh phổ rộng, kháng H2
+ Nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn.
+ Đặt thông dạ dày để giảm áp lực.
+ Tiếp tục điều chỉnh các rối loạn trước mổ: nước, điện giải, rối loạn đông máu, chức năng gan thận.
+ Nếu bệnh nhân ổn định → X-quang dạ dày cản quang một tuần sau mổ, và cho ăn lại.
- Biến chứng:
+ Xì miệng nối.
- Tái khám: 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng, 1 năm