SAY ĐỘ CAO
DỊCH TẾ
• Say độ cao thường xảy ra ở độ cao >2500 m và thậm chí cơ thể xảy ra ở độ cao từ 1500-2500 m
• Có 100 triệu người đi du lịch ở các vùng có độ cao lớn mỗi năm
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Say độ cao cấp (AMS), bao gồm HACE
AMS đại diện cho một chuỗi các biểu hiện thần kinh, ở độ cao này phù não (HACE) là dạng nghiêm trọng nhất.
• Yếu tố nguy cơ : tần xuất lên cao, tiền sử say độ cao, gắng sức
– Thiếu hoạt động thể lực không phải là một yếu tố nguy cơ
– Tiếp xúc với độ cao trong vòng 2 tháng trước đó có thể bảo vệ cơ thể khỏi bệnh này
– Bệnh nhân >50 tuổi có thể có ít khả năng tiến triển AMS hơn người trẻ.
• Bệnh sinh: Vẫn chưa có cơ chế chính xác, giãn mạch thiếu máu não và thay đổi tính thấm của hàng rào máu não được cho là một trong các nguyên nhân gây phù não trong AMS
• Biểu hiện lâm sàng
– Triệu chứng không điển hình (đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi và chóng mặt) với ít các biểu hiện thể hất, tiến triển 6-12h sau khi đạt độ cao
– HACE: bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú
• Xuất huyết võng mạc và, ít phổ biến hơn, có thể gặp phù gai thị
• Xuất huyết võng mạc thường xảy ra ở độ cao ≥5000 m bất kể có các triệu chứng của AMS và HACE hay không
• Phòng ngừa: Đi lên từ từ để tạo thích nghi tốt nhất phòng ngừa AMS.
– Ở độ cao >3000 m, khuyến cáo đi lên từ từ ≤300 m mỗi ngày
– Dành một ngày để thích nghi sau 3 ngày ngủ ở độ cao đó là hữu ích
– Thuốc dự phòng được khuyến cáo khi bệnh nhân có tiền sử AMS hoặc được yêu cầu khi bay ở độ cao nhất định
• Acetazolamide (125–250 mg ngày 2 lần) hoặc dexamethasone (8 mg/ngày chia làm nhiều lần), dùng 1 ngày trước khi đi lên và tiếp tục 2-3 ngày, để có hiệu quả.
• Gingko biloba không có tác dụng phòng ngừa AMS.
ĐIỀU TRỊ Say Độ Cao
Xem BẢNG 31-1.
• Tiên lượng: Khi AMS, bệnh nhân có thể lên cao từ từ tới độ cao hơn khi các triệu chứng giảm đi. HACE, không nên lên cao hoặc ở lại vị trí sau một vài này
BẢNG 31-1 QUẢN LÝ BỆNH NHÂN SAY ĐỘ CAO
aPhân loại nhẹ hoặc trung bình là phán đoán chủ quan dựa trên mức độ nghiêm trọng của đau đầu và sự xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện khác (buồn nôn, mệt mỏi, chóng mặt, mất ngủ).
b Không có độ cao nhấp định; bệnh nhân nên đi xuống ở vị trí mà các triệu chứng tiến triển
cĐiều trị Acetazolamid và các triệu chứng kín đáo dexamethasone. Để phòng ngừa (không điều trị), acetazolamid (125–250 mg mỗi12h) hoặc —Khi acetazolamide chống chỉ định như trong dị ứng với sulfa—có thể sử dụng dexamethasone (4 mg q12h).
dLiệu pháp oxy cao áp, bệnh nhân nằm trong phòng độ cao thay đổi hoặc túi mô phỏng như đang đi xuống
eNifedipine (30 mg, giải phóng kéo dài, mỗi12h) cũng có hiệu quả trong phòng ngừa HAPE, như salmeterol (125 mg hít ngày 3 lần), tadalafil (10 mg ngày 2 lần), hoặc dexamethasone (8 mg ngày 2 lần).
PHÙ PHỔI ĐỘ CAO (HAPE)
HAPE chủ yếu là vấn đề của phổi không nhất thiết phải có AMS báo trước.
• Yếu tố nguy cơ: lên cao nhanh, tiền sử HAPE, nhiễm trùng đường hô hấp, nhiệt độ lạnh, giới nam, bất thường tuần hoàn tim phổi dẫn đến tăng áp lực phổi (vd, còn lỗ bầu dục, hẹp van hai lá, tăng áp lực phổi nguyên phát)
• Bệnh sinh: Phù phổi không do nguyên nhân tim mạch biểu hiện là co mạch phổi không đều dẫn đến tăng tái tưới máu quá mực ở một vài nơi. Giảm giải phóng nitric oxide do giảm oxy huyết có thể đóng vai trò trong cơ chế co mạch
• Biểu hiện lâm sàng: Mệt nhanh hơn dự kiến khi ở độ cao nhất định; ho khan dai dẳng kèm đờm có máu; nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh lúc nghỉ
– Chụp X quang ngực có thể cho thấy mờ cục bộ hoặc loang lổ hoặc phù kẽ sọc (streaky interstitial edema)
– Đường Kerley B hoặc cánh rơi (bat-wing) điển hình thường không gặp
• Phòng ngừa
– Lên cao từ từ để thích nghi là cách tốt nhất để phòng ngừa HAPE
– Thuốc dự phòng nifedipine (30 mg uống ngày 4 hoặc 2 lần) hiệu quả cho bệnh nhân có tiền sử HAPE hoặc phải lên cao nhanh.
ĐIỀU TRỊ Phù Phổi Độ Cao
Xem Bảng 31-1.
• Tiên lượng: Bệnh nhân có thể đi lên chậm một vài ngày sau khi các triệu chứng giảm bớt. Cấu trúc phổi phục hồi tốt, trở lại bình thường nhanh
Các Vấn Đề Về Độ Cao Khác
• Suy ngủ
– Tăng nhịp thở và thay đổi cấu trúc giấc nhủ (vd tăng thời gian ngủ không hiệu quả (lighter sleep stages) làm giảm chất lượng giấc ngủ
– Acetazolamide (125 mg uống ngày 4 lần) giảm cơn thiếu oxy máu và giảm bớt rối loạn giấc ngủ do tăng nhịp thở quá mức
• Vấn đề đường tiêu hóa: đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến ở các nước đang phát triển.
• Ho độ cao: Thiếu oxy và co thắt phế quản (do lạnh và tập luyện) dẫn đến ho suy kiệt và đôi khi nghiêm trọng gây gãy xương sườn đặc biệt là độ cao trên 5000 m.
• Thần kinh độ cao không liên quan đến say độ cao: Mặc dù không có các triệu chứng khác của AMS có thể xảy ra, thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ, xuất huyết dưới nhện, mất trí nhớ toàn bộ thoáng qua, mê sảng, và liệt thần kinh sọ, đặc biệt ở bệnh nhân có một vài yếu tố nguy cơ điển hình đến vấn đề này
BỆNH NỀN
Một vài điều kiện y tế tác động đến khả năng mắc bệnh say độ cao, và không có hướng dẫn dựa trên bằng chứng liên quan đến việc có lên đi du lịch ở những địa điểm cao ở những bệnh nhân này
• Bệnh tim mạch: Bệnh nhân thiếu máu cục bộ tim, nhồi máu trước đó, phẫu thuật mạch, và/ hoặc phẫu thuật bắc cầu nên có bài kiểm tra chạy bộ. Test chạy bộ dương tính mạnh chống chỉ định với độ cao lớn. Bệnh nhân loạn nhịp khó kiểm soát nên tránh du lịch ở các nơi cao
• Hen: Bệnh nhân hen nặng nên được cảnh báo khi đi lên độ cao lớn
• Mang thai: Mặc dù không có dữ liệu liên quan, không khuyến cáo phụ nữ mang thai đi lên độ cao >3000m, độ bão hòa oxy giảm mạnh ở độ cao này
• Hồng cầu hình liềm: Độ cao là một yếu tố môi trường hiếm hoi mà đôi khi gây những biến động ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm, thậm chí ở độ cao 2500 m
• Đái tháo đường: Đi bộ ở độ cao lớn có thể làm tăng tái hấp thu đường.
Bệnh nhân dùng insulin có thể giảm liều so với ngày nghỉ ở những ngày đi bộ/ leo núi
• Bệnh phổi mãn tính: Bệnh nhân tăng áp phổi từ trước không được khuyến cao đi lên cao. Nếu chuyến đi là cần thiết điều trị bằng nifedipine giải phóng kéo dài (20 mg uống ngày 2 lần) nên được cân nhắc.
• Bệnh thận mãn tính: Acetazolamid nên tránh dùng với bệnh nhân toan chuyển hóa từ trước và bệnh nhân có mức lọc cầu thận (GFR) ≤10 mL/ phút; liều acetazolamid nên được điều chỉnh nếu GFR ≤50 mL/phút.
DECOMPRESSION SICKNESS BỆNH KHÍ ÉP (DCS) gây ra do hình thành các bóng khi từ khí trơ hòa tan (thường là nito) trong suốt hoặc sau khi đi lên khỏi mặt nước khi lặn (giải ép)
• Bằng chứng: 1:10,000 trường hợp lặn không chuyên nghiệp. Yếu tố nguy cơ lặn lâu và sâu và đi lên quá nhanh.
• Bệnh sinh: Bong bóng có thể hình thành từ mô, dẫn đến các triệu chứng là làm giảm nhậy cảm đau hoặc thay đổi các cấu trúc chức năng quan trọng. Bong bóng có thể xuất hiện ở tuần hoàn tĩnh mạch, kích thích gây viêm và đông máu, tổn thương nội mô, kích thích hình thành các thành phần máu như bạch cầu, và gây tắc mạch có triệu chứng (chỉ ở giường động mạch khi còn lỗ bầu dục)
• Biểu hiện lâm sàng: Phần lớn xuất hiện các biểu hiện nhẹ đau, mệt mỏi, biểu hiện thần kinh nhẹ như dị cảm. Biểu hiện hô hấp và tim mạch có thể đe doạ sự sống như khó thở, đau ngực, loạn nhịp tim, rối loạn đông máu và hạ huyết áp
• Chẩn đoán
– Dựa trên sự thích hợp các dấu hiệu và tiền sử lặn và mối tương quan với các triệu chứng nhất thời tại thời điểm đó
BỆNH KHÍ ÉP (DCS)
Ngộ độc và quá liều thuốc CHƯƠNG 32 159
ĐIỀU TRỊ Bệnh Khí Ép
Nằm ngang (horizontal) đề phòng ngừa bóng khí vào tuần hoàn não, truyền IV, và oxy 100%. Điều trị triệt để bằng oxy áp cao trong buồng khí nén từng bước giải nén điều chỉnh để đáp ứng điều trị. Nếu phục hồi hoàn toàn, có thể lặn lại sau một khoảng thời gian ít nhất 1 tháng; nếu vẫn còn triệu chứng, không khuyến cáo lặn lại