Nhận định chung
Cường chức năng tuyến giáp hay cường giáp là thuật ngữ để chỉ tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng hormon.
Khi nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu tăng cao sẽ tác động gây rối loạn chức năng của các cơ quan và tổ chức trong cơ thể dẫn đến nhiễm độc hormon tuyến giáp.
Nhiễm độc giáp là thuật ngữ để chỉ những biểu hiện sinh hóa, sinh lý của cơ thể gây ra do dư thừa nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu.
Trạng thái lâm sàng của cường giáp phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh và mức độ bệnh. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng chung là tình trạng nhiễm độc giáp. Trong nhiều trường hợp khái niệm cường giáp và nhiễm độc giáp có thể sử dụng thay thế cho nhau.
Bệnh Basedow được đặc trưng với tuyến giáp to lan tỏa, nhiễm độc hormon giáp, bệnh mắt và thâm nhiễm hốc mắt, đôi khi có thâm nhiễm da. Bệnh được gọi dưới một số danh pháp khác nhau tùy thuộc vào thói quen của từng quốc gia, châu lục. Những quốc gia sử dụng tiếng Anh thường gọi là bệnh Grave, đa số các nước thuộc châu Âu gọi là bệnh Basedow.
Phác đồ điều trị cường chức năng tuyến giáp
Mục tiêu và nguyên tắc điều trị
Mục tiêu trước mắt là đưa người bệnh về tình trạng bình giáp.
Duy trì tình trạng bình giáp trong một khoảng thời gian để đạt được khỏi bệnh bằng các biện pháp.
Dự phòng và điều trị biến chứng nếu có.
Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp với từng người bệnh.
Có ba phương pháp điều trị cơ bản, bao gồm: Nội khoa, phẫu thuật tuyến giáp hoặc điều trị bằng phóng xạ.
Điều trị nội khoa
Chống lại tổng hợp hormon tuyến giáp. Thuốc kháng giáp tổng hợp là dẫn chất của thionamid gồm hai phân nhóm:
* Phân nhóm thiouracil (benzylthiouracil – BTU 25 mg; methylthiouracil – MTU 50mg, 100mg; propylthiouracil – PTU 50mg, 100mg).
* Phân nhóm imidazol: methimazol, carbimazol (neo-mercazol), tất cả đều có hàm lượng 5mg.
Cơ chế tác dụng của thuốc: tại tuyến và ngoài tuyến giáp.
* Tại tuyến giáp: (1) Ngăn cản sự hữu cơ hóa iod bằng cách ức chế gắn iod với thyroglobulin; (2) Ngăn cản sự hình thành và kết hợp của monoiodotyrosin và diiodotyrosin để tạo ra hormon tuyến giáp thể hoạt động (T3, T4); (3) Biến đổi cấu trúc và kìm hãm tổng hợp thyroglobulin.
* Ngoài tuyến giáp: (1) ức chế miễn dịch (có thể cả trong và ngoài tuyến giáp) thể hiện bằng giảm trình diện kháng nguyên, giảm prostaglandin và cytokin được tế bào tuyến giáp giải phóng ra, ức chế hình thành gốc tự do trong tế bào lympho T và B; (2) ngăn cản sự chuyển ngược từ T4 về T3 ở ngoại vi.
Tác dụng kháng giáp của phân nhóm imidazol mạnh hơn phân nhóm thiouracil khoảng 7 – 15 lần (trung bình 10 lần), đồng thời tác dụng cũng kéo dài hơn (thời gian bán thải của imidazol 6 giờ, thiouracil 1,5 giờ); cho nên khi dùng liều trung bình có thể chỉ sử dụng 1 lần trong ngày. Ngược lại, phân nhóm thiouracil ít gây dị ứng hơn. Do thuốc gắn với protein mạnh hơn nên ít ngấm qua nhau thai và sữa. Vì vậy có thể dùng cho người bệnh mang thai hoặc cho con bú.
Liều lượng và cách dùng: Nói chung liều điều trị và liều độc có khoảng cách khá lớn nên độ an toàn cao. Sử dụng thuốc thuộc phân nhóm nào là tùy theo thói quen của bác sĩ và của từng quốc gia, châu lục. Ở các quốc gia Bắc Mỹ quen dùng PTU, methimazol; còn ở châu Âu lại hay dùng BTU, MTU, methimazol, carbimazol.
Liều thuốc kháng giáp tổng hợp khác nhau tùy giai đoạn điều trị:
* Giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6 – 8 tuần. Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp, nên dùng ngay liều trung bình hoặc liều cao. Sau 10 – 20 ngày, nồng độ hormon tuyến giáp mới bắt đầu giảm, và sau 2 tháng mới giảm rõ để có thể đạt được tình trạng bình giáp.
Methimazol: 20 – 30 mg/ngày, chia 2 lần;
PTU: 400 – 450 mg/ngày chia 3 lần.
Các tác giả Nhật sử dụng liều ban đầu methimazol là 30 – 60mg/ngày; PTU là 300 – 600 mg/ngày; chia 3 – 4 lần trong ngày.
* Giai đoạn điều trị duy trì: trung bình 18 – 24 tháng. Ở giai đoạn này, liều thuốc giảm dần mỗi 1 – 2 tháng dựa vào sự cải thiện của các triệu chứng. Methimazol mỗi lần giảm 5 – 10mg; liều duy trì 5 – 10mg/ngày. PTU mỗi lần giảm 50 – 100 mg; liều duy trì 50 – 100mg/ngày. Liều tấn công và duy trì cao hay thấp tùy thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của bệnh và đáp ứng của từng người bệnh, tùy thuộc vào độ lớn của tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb. Sau 6 – 8 tuần đầu của giai đoạn điều trị tấn công, nếu các triệu chứng giảm dần về mức bình thường và đạt được tình trạng gọi là bình giáp thì coi như đã kết thúc giai đoạn tấn công.
Tiêu chuẩn bình giáp:
* Hết các triệu chứng cơ năng.
* Nhịp tim bình thường.
* Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh.
* Chuyển hóa cơ bản < 20%.
* Nồng độ T3, T4 (FT4) trở lại bình thường. Nồng độ TSH sẽ vẫn ở mức thấp kéo dài vài tháng khi mà nồng độ T3, T4 đã trở về bình thường.
Khi nào ngừng điều trị các thuốc kháng giáp tổng hợp: nếu tình trạng bình giáp được duy trì liên tục trong suốt thời gian điều trị thì sau 18 đến 24 tháng có thể ngừng. Kết quả điều trị: 60-70% khỏi bệnh. Có khoảng 30-40% bị tái phát sau khi ngừng điều trị vài tháng. Điều trị thời gian quá ngắn, hoặc không liên tục thường là nguyên nhân tái phát của bệnh.
Những yếu tố cho phép dự đoán tiến triển tốt là:
Khối lượng tuyến giáp nhỏ đi.
Liều duy trì cần thiết còn rất nhỏ (thiouracil ≤ 50mg; hoặc imidazole ≤ 5mg).
Nghiệm pháp Werner (*) trở lại.
Trong huyết thanh không còn hoặc còn rất ít TRAb.
I131 tại giờ thứ 24 < 30%.
Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng giáp tổng hợp:
* Dị ứng: vào ngày thứ 7 – 10 sau khi bắt đầu điều trị, có thể có sốt nhẹ, mẩn đỏ ngoài da, đau khớp, chỉ cần giảm liều hoặc cho các thuốc kháng histamin, không cần ngừng điều trị trừ khi có dị ứng rất nặng.
* Giảm bạch cầu: khoảng 0,5% có thể bị mất bạch cầu hạt, xảy ra trong 3 tháng đầu điều trị. Trước khi điều trị cần thử công thức bạch cầu vì trong cường giáp chưa điều trị có thể có giảm bạch cầu là một dấu hiệu của bệnh. Khi bạch cầu < 4000G/l hoặc bạch cầu đa nhân trung tính < 45% thì cần ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp.
* Rối loạn tiêu hoá: ít gặp và thường chỉ thoáng qua. Hội chứng hoàng đảm thường do tắc mật trong gan hoặc viêm gan (thực tế rất hiếm gặp, có thể xảy ra ở những người bệnh thể trạng yếu). Nếu có hội chứng hoàng đảm nên thay bằng liệu pháp iod, dung dịch lugol tạm thời hoặc vĩnh viễn.
Chống chỉ định dùng các thuốc kháng giáp tổng hợp:
* Bướu tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt với bướu sau lồng ngực.
* Nhiễm độc ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
* Suy gan, suy thận nặng.
* Bệnh lý dạ dày – tá tràng.
Iod và các chế phẩm chứa iod:
Iod vô cơ là thuốc kháng giáp xưa nhất mà người ta biết, được dùng lần đầu tiên bởi Plummer (Mayo Clinic) năm 1923 có kết quả trong bệnh Basedow.
Nhu cầu iod sinh lý bình thường của mỗi người là 150 – 200µg/ngày. Nếu đưa vào cơ thể một lượng lớn iod ≥ 200mg/ngày và kéo dài, sẽ gây ra hiện tượng iod-Basedow.
Nếu dùng iod với liều trong khoảng 5 – 100mg/ngày sẽ có nhiều tác dụng có thể dùng để điều trị bệnh Basedow. Với liều như trên iod sẽ:
* Ức chế gắn iod với thyroglobulin dẫn đến giảm sự kết hợp mono – và diiodotyrosin và hậu quả là giảm tổng hợp T3, T4 dẫn đến hiệu ứng Wolff- Chaikoff.
* Giảm sự phóng thích hormon tuyến giáp vào máu.
* Làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi.
* Ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.
Liều lượng:
* Liều bắt đầu 5 mg/ngày, liều tối ưu 50 – 100 mg/ngày.
* Liều điều trị thông thường: Dung dịch iod 1% x 20 – 60 giọt (25 – 75,9mg), (1ml dung dịch lugol 1% tương ứng 20 giọt có chứa 25,3 mg iod).
Cách dùng: chia làm 2-3 lần, pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính. Iod có tác dụng sớm nhưng ngắn, sau vài ngày thuốc bắt đầu có tác dụng và mạnh nhất từ ngày thứ 5 – 15. Sau đó tác dụng giảm dần, muốn có tác dụng trở lại cần có thời gian nghỉ 1 – 2 tuần.
Chỉ định dùng iod:
* Basedow mức độ nhẹ.
* Phối hợp để điều trị cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormon giáp vào máu.
* Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau phẫu thuật, tác dụng giảm tưới máu và bớt chảy máu lúc mổ, làm mô giáp chắc lại.
* Người bệnh có bệnh lý ở gan (viêm gan).
* Có bệnh tim kèm theo, cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp. Ngoài dạng dung dịch, iod còn được sản xuất dạng viên: bilivist viên nang 500mg, iopanoic acid (telepaque) viên nén 500 mg.
Ức chế β giao cảm
Có tác dụng ức chế hoạt động của thần kinh giao cảm, ức chế quá trình chuyển ngược từ T4 về T3 ở ngoại vi. Thuốc có tác dụng sớm sau vài ngày sử dụng, giảm nhanh một số triệu chứng như hồi hộp, đánh trống ngực, run tay, bồn chồn, ra nhiều mồ hôi… Với liều trung bình, thuốc làm giảm nhịp tim song không gây hạ huyết áp.
Thuốc có tác dụng ở ngoại vi nên không giảm được cường giáp, vì vậy phải luôn kết hợp với thuốc kháng giáp tổng hợp. Trong các thuốc chẹn β giao cảm, propranolol được khuyến cáo dùng rộng rãi nhất (Perlemuter – Hazard), liều 20-80 mg mỗi 6-8 giờ do tác dụng của thuốc nhanh nhưng ngắn, có thể dùng 4 – 6 lần/ ngày.
Chống chỉ định: hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Thuốc được dùng trong giai đoạn điều trị tấn công. Có thể dùng thay thế bằng metoprolol 1 lần/ngày do thuốc có tác dụng kéo dài. Nếu có chống chỉ định với chẹn β giao cảm, có thể thay thế bằng thuốc chẹn kênh calci như diltiazem liều 180 – 360mg/ngày chia 4 – 6 lần.
Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với thyroxin
Tác dụng của thyroxin khi phối hợp với thuốc kháng giáp tổng hợp là:
Duy trì nồng độ TSH ở mức thấp (khoảng 0,05 – 0,1µUI/ml) sẽ giảm được nguy cơ bùng nổ tự kháng nguyên cùng với tác dụng giảm hoạt tính của TRAb.
Dự phòng suy giáp do thuốc kháng giáp tổng hợp.
Liều lượng thyroxin trung bình 1,8µg/kg/ngày, thường chỉ định trong giai đoạn điều trị duy trì sau khi đã bình giáp. Để dự phòng TRAb tái tăng trở lại có thể duy trì thyroxin đơn độc 2 – 3 năm sau khi đã ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp. Khi dùng thyroxin phối hợp, nồng độ TRAb giảm được ở 60 – 70% người bệnh. Methimazol thường được chỉ định kết hợp với thyroxin hơn là PTU.
Corticoid
Tuy bệnh Basedow có cơ chế tự miễn dịch, song trong điều trị, bản thân thuốc kháng giáp tổng hợp cũng đã có tác dụng ức chế miễn dịch, do vậy corticoid và các thuốc điều biến miễn dịch khác không có chỉ định dùng trong phác đồ điều trị thường quy.
Corticoid chỉ định dùng ở người bệnh Basedow khi:
Có chỉ định áp dụng bổ sung các biện pháp điều trị lồi mắt, khi đó dùng liều cao đường uống hoặc tiêm truyền, thậm chí dùng liều xung (pulse – therapy).
Dùng phối hợp khi xuất hiện cơn bão giáp.
Khi người bệnh có dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp. Điều trị phù niêm trước xương chày.
Các thuốc khác
Thuốc an thần, trấn tĩnh: Thường dùng seduxen dạng uống khi có chỉ định trong giai đoạn tấn công.
Điều trị thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan suốt thời gian dùng thuốc kháng giáp.
Bổ sung các vitamin và khoáng chất.
Điều trị lồi mắt
Lồi mắt là một biểu hiện của bệnh Basedow, có thể dẫn đến một số biến chứng như nhìn đôi (song thị), giảm hoặc mất thị lực. Lồi mắt có thể xuất hiện và tiến triển không song hành với bệnh chính. Do đó, trong một số trường hợp cần bổ sung biện pháp điều trị lồi mắt.
Chỉ định điều trị lồi mắt:
Độ lồi mắt trên 21 mm.
Lồi mắt không thuyên giảm mà tiếp tục tiến triển khi đã bình giáp.
Viêm mức độ nặng hoặc loét giác mạc.
Người bệnh nhìn đôi hoặc giảm thị lực < 8/10.
Lý do thẩm mỹ.
Biện pháp điều trị lồi mắt: Điều trị lồi mắt phải kết hợp với điều trị bệnh chính để đạt được bình giáp.
Biện pháp bảo vệ tại chỗ:
Đeo kính râm tránh gió, bụi. Nhỏ thuốc chống khô mắt và viêm kết mạc. Nằm đầu cao để giảm phù mắt.
Ức chế miễn dịch:
Sử dụng corticoid liều cao 40 – 60 mg/ngày dùng đường uống, trong 2 – 3 tuần sau đó giảm dần liều, cứ 10 ngày giảm 10mg. Đợt điều trị kéo dài 2 tháng có khi tới 4 – 6 tháng. Ngoài uống có thể tiêm corticoid hậu nhãn cầu hoặc dưới kết mạc.
Có thể phối hợp corticoid với 6-mercaptopurin, cyclophosphamid, cyclosporin A.
Lợi tiểu: giảm phù tổ chức quanh và sau nhãn cầu. Có thể dùng furosemid 40mg/ngày, mỗi tuần dùng 2 – 3 ngày.
Kết hợp kháng giáp tổng hợp với thyroxin: có tác dụng giảm nồng độ và hoạt tính của TRAb. Khoảng 80 – 90% biểu hiện bệnh lý mắt được cải thiện khi phối hợp kháng giáp tổng hợp với thyroxin. Liều thyroxin trung bình 1,6 – 1,8 µg/kg/ngày.
Chiếu xạ hốc mắt:
Tác dụng chiếu xạ hốc mắt có thể gây ion hóa, hình thành gốc tự do, tác động lên các tế bào trung gian như macrophages, lymphocyt hoặc làm thay đổi sự hình thành các chất trung gian. Chiếu xạ hốc mắt còn có tác dụng giảm phù nề ở các tổ chức lỏng lẻo của mắt. Nếu kết hợp với corticoid sẽ cho kết quả cao hơn.
Điều trị phẫu thuật lồi mắt được áp dụng khi các biện pháp điều trị bảo tồn không hiệu quả. Phẫu thuật giảm áp lực hốc mắt bằng phương pháp tạo lỗ khuyết ở sàn dưới hốc mắt, lấy chỗ cho nhãn cầu hạ xuống. Phẫu thuật còn nhằm để sửa chữa các cơ giữ nhãn cầu bị phì đại, điều trị lác.
Điều trị ngoại khoa bệnh Basedow
Chỉ định:
Điều trị nội khoa kết quả hạn chế, hay tái phát.
Bướu giáp quá to.
Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không có kết quả.
Phụ nữ có thai (tháng thứ 3 – 4) và trong thời gian cho con bú.
Không có điều kiện điều trị nội khoa.
Chuẩn bị người bệnh:
Điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp sau 2 – 3 tháng để đưa người bệnh về trạng thái bình giáp, hoặc dùng carbimazol liều cao 50 – 60mg/ngày trong một tháng (Perlemuter-Hazard).
Iod: dung dịch lugol 1% liều lượng 30 – 60 giọt/ ngày, cho 2 – 3 tuần trước khi mổ, corticoid 20 – 30mg/ngày trước phẫu thuật 1 – 2 tuần.
Nếu cho propranolol thì phải ngừng thuốc trước phẫu thuật 7 – 10 ngày.
Phương pháp mổ:
Cắt gần toàn bộ tuyến giáp để lại 2 – 3g ở mỗi thùy để tránh cắt phải tuyến cận giáp.
Biến chứng của phương pháp điều trị ngoại khoa
Chảy máu sau mổ.
Cắt phải dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn hoặc mất tiếng.
Khi cắt phải tuyến cận giáp gây cơn tetani.
Cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát có thể dẫn đến tử vong. Chuẩn bị người bệnh tốt trước mổ là biện pháp đề phòng xuất hiện cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát trong phẫu thuật.
Suy chức năng tuyến giáp: suy chức năng tuyến giáp sớm xuất hiện sau mổ vài tuần. Suy chức năng tuyến giáp muộn xuất hiện sau mổ vài tháng.
Bệnh tái phát: ở những trung tâm lớn, 20% các trường hợp tái phát.
Tỷ lệ tử vong dưới 1%.
Điều trị bằng đồng vị phóng xạ I 131
Chỉ định:
Điều trị nội khoa thời gian dài không có kết quả.
Người bệnh > 40 tuổi có bướu không lớn lắm.
Tái phát sau phẫu thuật.
Bệnh Basedow có suy tim nặng không dùng được kháng giáp tổng hợp dài ngày hoặc không phẫu thuật được.
Chống chỉ định:
Phụ nữ có thai, đang cho con bú.
Bướu nhân, bướu sau lồng ngực.
Hạ bạch cầu thường xuyên.
Chuẩn bị người bệnh:
Cần dùng thuốc kháng giáp tổng hợp để bệnh giảm hoặc đạt bình giáp.
Ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp 5 – 7 ngày, sau đó đo độ tập trung iod I131 tuyến giáp để xác định liều xạ.
Ngừng sử dụng iod hoặc các dẫn chất có iod trước 2 – 3 tuần.
Liều I 131:
Khoảng 80–120µCi/ gam tuyến giáp (tính bằng xạ hình hoặc siêu âm).
Tác dụng không mong muốn của biện pháp điều trị bằng phóng xạ:
Giảm bạch cầu.
Ung thư tuyến giáp.
Cơn bão giáp xuất hiện khi điều trị phóng xạ cho người bệnh đang có nhiễm độc giáp mức độ nặng hoặc chưa bình giáp nói chung.
Suy giáp tạm thời hoặc vĩnh viễn.
Tiến triển và biến chứng của bệnh Basedow
Tiến triển
Bệnh Basedow thường không tự khỏi mà cần phải điều trị.
Khi được điều trị bệnh, có thể khỏi hoàn toàn, song cũng có thể tái phát hoặc suy giáp do tai biến điều trị.
Biến chứng
Suy tim, lúc đầu tăng cung lượng sau đó suy tim ứ trệ mạn tính.
Rung nhĩ.
Cơn bão giáp.
Viêm gan do loạn dưỡng sau đó có thể xơ gan.
Song thị, mất thị lực (mù) do lồi mắt.
Suy giáp hoặc ung thư hóa liên quan đến điều trị.
Cường giáp do một số nguyên nhân khác
Bướu tuyến giáp đa nhân có nhiễm độc
Cơ chế của bệnh chưa hoàn toàn sáng tỏ song ở nhiều trường hợp có biểu hiện liên quan đến đột biến gen của thụ thể TSH.
Mức độ tăng tiết hormon tuyến giáp thường nhẹ hơn so với người bệnh Basedow do đó biểu hiện nhiễm độc giáp cũng ít điển hình, không rầm rộ.
Biểu hiện tim mạch thường nổi trội như nhịp tim nhanh, rung nhĩ, có thể suy tim. Cảm giác mệt mỏi, run tay cũng hay gặp. Không bao giờ có lồi mắt.
Thường gặp ở người bệnh trên 50 tuổi, nữ hay gặp hơn so với nam.
Nồng độ hormon tuyến giáp tăng nhẹ, TSH có thể giảm thấp. Siêu âm phát hiện tuyến giáp có đa nhân với các kích thước khác nhau. Độ tập trung iod 131I tại nhân tăng hấp thu xen kẽ giữa các nhân nóng và lạnh.
Điều trị bằng 131I là biện pháp chủ yếu. Thuốc kháng giáp tổng hợp và ức chế β giao cảm dùng cho người bệnh để đạt bình giáp song phải ngừng ít nhất 3 ngày trước khi điều trị bằng phóng xạ. Phẫu thuật cắt bỏ nhân tuyến giáp sau một đợt điều trị nội khoa hoặc sau một vài liều phóng xạ trước đó.
Adenom tuyến giáp có nhiễm độc (bệnh Plummer)
Cơ chế gây bệnh do đột biến gen của thụ thể TSH.
Nhân tuyến giáp nằm ở một thùy hoặc eo tuyến, di động, không có tính chất bướu mạch, di động, mặt nhẵn.
Đa số trường hợp có nhiễm độc giáp điển hình, triệu chứng tim mạch cũng thường rầm rộ. Không có lồi mắt.
Tuổi thường gặp: 30 – 40 tuổi.
Xét nghiệm có tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH. Trong một số trường hợp tăng T3, còn T4 bình thường. Xạ hình tuyến giáp biểu hiện bằng nhân nóng, vùng còn lại có thể không bắt xạ.
Điều trị chủ yếu bằng phóng xạ iod 131I hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u. Thuốc kháng giáp tổng hợp, ức chế β giao cảm chỉ định dùng trước phẫu thuật cho những người bệnh có biểu hiện nhiễm độc giáp rõ.
Cường giáp thoáng qua do viêm tuyến giáp
Cường giáp thoáng qua do viêm tuyến giáp bao gồm viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp thầm lặng, viêm tuyến giáp sau đẻ.
Viêm tuyến giáp bán cấp tế bào khổng lồ:
Bệnh hay gặp ở nữ, tuổi 30 – 50.
Biểu hiện từ từ hoặc đột ngột, các triệu chứng của viêm như đau lan ra góc hàm và tai, tăng nhạy cảm tại tuyến giáp, có thể có nhiễm độc hormon giáp. Tuyến giáp to một hoặc hai bên, mật độ chắc.
Tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH ở giai đoạn đầu sau đó có thể suy giáp gặp ở 5 – 10%. Độ tập trung iod 131I tại tuyến giáp giảm. Chọc hút tuyến giáp thấy thâm nhiễm nhiều bạch cầu lympho và đa nhân trung tính cùng với các u hạt và tế bào khổng lồ nhiều nhân.
Điều trị:
Corticoid liều cao 40 – 60 mg/ngày sau đó giảm liều.
Dùng aspirin hoặc chống viêm giảm đau không steroitd.
Nếu có cường giáp thì dùng thuốc kháng giáp tổng hợp, ức chế β giao cảm 1 – 2 tuần.
Khi có suy giáp thì dùng hormon tuyến giáp.
Viêm tuyến giáp thầm lặng:
Còn gọi là viêm tuyến giáp bán cấp không đau có biểu hiện cường giáp thoáng qua.
Tiến triển qua ba giai đoạn: Giai đoạn có nhiễm độc giáp với nhiều biểu hiện như nhịp tim nhanh, nóng bức, ra nhiều mồ hôi, sút cân, đau cơ, liệt cơ chu kỳ, tuyến giáp to lan tỏa, đối xứng mật độ hơi chắc. Sau giai đoạn nhiễm độc giáp là giai đoạn suy giáp thoáng qua và sau đó là giai đoạn hồi phục.
Điều trị biểu hiện nhiễm độc do viêm tuyến giáp thầm lặng chỉ cần dùng ức chế β giao cảm, không cần dùng thuốc kháng giáp tổng hợp vì tăng hormon tuyến giáp là do viêm.
Viêm tuyến giáp sau đẻ:
Biểu hiện tương tự như viêm tuyến giáp thầm lặng.
Cường giáp thoáng qua trong 3 – 6 tháng xuất hiện sau giai đoạn toàn phát và sau đó là suy giáp trong vài tháng và cuối cùng là giai đoạn hồi phục.
Tuyến giáp to vừa phải, kháng thể kháng TPO dương tính.
Điều trị tương tự như viêm tuyến giáp thầm lặng.
Cường giáp do dùng thuốc có iod
Dùng thuốc có iod kéo dài, iod hữu cơ dùng để chụp X quang, amiodaron điều trị loạn nhịp.
Biểu hiện cường giáp kèm theo có hay không có lồi mắt.
Nồng độ T4 tăng hơn là tăng T3. Độ tập trung iod I131 thấp hoặc mất hẳn.
Sau khi ngừng thuốc có iod, biểu hiện cường giáp có thể thoái lui. Nếu vẫn còn tồn tại cường giáp thì có thể sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp, ức chế β giao cảm trong 1 – 2 tuần.
Cường giáp do carcinom tuyến giáp
Tuyến giáp có thể to, mật độ chắc.
Biểu hiện nhiễm độc giáp gồm: mệt mỏi, sút cân, hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh. Không có triệu chứng lồi mắt.
Có thể tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH thoáng qua.
Biện pháp điều trị: Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp sau đó xạ trị với liều cao cho kết quả tốt.
Cường giáp do chửa trứng (carcinoma đệm nuôi)
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng điển hình của cường giáp.
Không có tuyến giáp to, triệu chứng mắt âm tính.
Cơ chế: các mô của đệm nuôi tiết hCG-Human chorionic gonadotropin, có tác dụng giống TSH.
Cường giáp hết nhanh sau khi nạo u đệm nuôi hoặc hóa trị liệu.
Cường giáp do u quái giáp buồng trứng
U quái buồng trứng có thể có mô của tuyến giáp và mô này trở thành cường chức năng.
Biểu hiện cường giáp thường nhẹ như nhịp tim nhanh, sút cân. Không có tuyến giáp to và không có lồi mắt.
Hormon tuyến giáp tăng nhẹ, độ tập trung I131 tại tuyến giáp bình thường song iod phóng xạ lại tập trung ở hố chậu.
Bệnh hồi phục sau khi cắt bỏ u quái.
Cường giáp do tuyến yên tiết quá nhiều TSH
Hay gặp adenoma thùy trước tuyến yên. Một số người bệnh không có u tuyến yên gọi là hội chứng tiết TSH không tương thích.
Khi có u tuyến yên sẽ có cường giáp nhẹ với bướu giáp to, vô kinh.
Tăng đồng thời hormon tuyến giáp và TSH.
Hẹp thị trường thái dương. Khi chụp CT scanner sọ não sẽ phát hiện khối u tuyến yên.
Điều trị: Thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật lấy khối u sau đó xạ trị. Nếu không có khối u tuyến yên thì đây là một kiểu đề kháng với hormon tuyến giáp của tuyến yên. Nếu chỉ có đề kháng với hormon tuyến giáp ở tuyến yên thì lâm sàng sẽ có bướu giáp to kèm cường chức năng và tăng FT4, TSH. Nếu đề kháng với hormon tuyến giáp ở cả tuyến yên và ngoại biên thì sẽ có bướu giáp to, tăng đồng thời hormon tuyến giáp và TSH song chức năng giáp lại bình thường hoặc giảm nhẹ.
Nếu có cường giáp mà không có u tuyến yên thì dùng bromocriptin có tác dụng giảm TSH và sẽ kiểm soát được triệu chứng cường giáp.
Cường giáp dưới lâm sàng
Khi TSH giảm nhẹ song hormon tuyến giáp vẫn bình thường.
Triệu chứng lâm sàng có thể sút cân, lo lắng, bồn chồn, rung nhĩ.
Nguyên nhân có thể là Basedow mức độ nhẹ, u tuyến giáp đa nhân độc, viêm tuyến giáp thoáng qua.
Nếu không có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng thì cần dựa vào xét nghiệm hormon tuyến giáp và TSH để chẩn đoán.
Nếu người bệnh Basedow có biểu hiện cường giáp dưới lâm sàng có thể dùng một đợt ngắn thuốc kháng giáp tổng hợp liều lượng thấp. Nếu bướu độc thể nhân thì dùng xạ trị I131, nhất là người bệnh cao tuổi có nguy cơ cao gây rối loạn nhịp tim.