Hẹp môn vị là một trong những biến chứng của loét dạ dày – tá tràng. Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác gây hẹp môn vị như ung thư dạ dày, u tá tràng, u bóng Vater, xâm lấn của u tuy… Đối với trẻ em có một bệnh lý gọi là hẹp phì đại môn vị, có đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị riêng.
Hẹp môn vị thường có những triệu chứng lâm sàng và X quang điển hình, dễ dàng cho chẩn đoán nhưng đó thường là giai đoạn muộn. Tuy nhiên có thể phát hiện biến chứng hẹp môn vị sớm ở những bệnh nhân bị loét dạ dày – tá tràng lâu năm, mạn tính, không được điều trị một cách đầy đủ.
Điều trị hẹp môn vị chủ yếu là phẫu thuật. Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị triệt để cũng như điều trị tạm thời.
GIẢI PHẪU BỆNH
Tất cả mọi vị trí của ổ loét dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị đều có thể gây nên một hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.
- Ổ loét ở môn vị, gần môn vị, có thể gây nên hẹp tại chỗ. Có những trường hợp đặc biệt là ổ loét nằm ngay ở lỗ môn vị sẽ thể hiện Hội chứng Reichmann.
- Loét tá tràng: thường là những ổ loét xơ chai ở hành tá tràng gây biến dạng và tạo thành tổn thương chít hẹp, hay tạo thành những túi cùng những ổ loét sau hành tá tràng (Post bulbaire), ổ loét Dl cũng có thể dẫn đến hẹp môn vị.
- Co thắt: có thể đơn thuần, nhưng thường phối hợp và nặng thêm thương tổn thực thể, có thể tổn thương không gây chít hẹp hoàn toàn mà do co thắt gây hẹp môn vị tạm thời.
- Viêm nhiễm góp phần quan trọng: có những ổ loét sâu, nhiều tổ chức hoại tử, tình trạng viêm cấp tính do Helicobacter Pylory có thể xảy ra đột ngột làm phù nề vùng hang và môn vị, cản trở sự lưu thông làm cho thức ăn qua đây khó khăn. Co thắt và viêm nhiễm chỉ tạm thời, thường gặp ở những trường hợp ổ loét tiến triển, niêm mạc xung quanh ổ loét phù nề và có thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa.
LÂM SÀNG
Tiền sử
Gần như tất cả các trường hợp đều có triệu chứng của loét dạ dày – tá tràng điều trị nội khoa nhưng không hoàn toàn khỏi bệnh. Các cơn đau tăng lên không đáp ứng với các loại thuốc điều trị.
Cũng có một số ít trường hợp biểu hiện hẹp môn vị cấp tính như trong hội chứng Reichmann với các triệu chứng: đau sớm, đau dữ dội, đau tăng nhanh. Nôn sớm nôn nhiều kèm theo chảy nước bọt nhiều, có khi bệnh nhân phai dùng khăn lau liên tục hoặc dùng bát để hứng.
Giai đoạn đầu
- Lâm sàng
Đau: thường là đau sau bữa ăn, đau thường về đêm.
Nôn: khi có khi không. Thường là có cảm giác đầy bụng hay buồn nôn.
- Xquang
Chụp dạ dày sẽ có các dấu hiệu: ứ đọng nhẹ, thuốc vẫn qua môn vị được và cũng có phim thấy môn vị vẫn mở cho thuốc xuống tá tràng bình thường do những co bóp cố gắng của dạ dày, hình ảnh cơ bản và sớm nhất trong giai đoạn này là tăng sóng nhu động, dạ dày co bóp nhiều hơn, mạnh hơn.
- Nội soi
Soi dạ dày – tá tràng để xác định ổ loét, các biến dạng, co thắt môn vị, phù nề chít hẹp môn vị hay tá tràng. Giai đoạn này thường thấy dạ dày ứ đọng nhẹ, vùng môn vị phù nề, lỗ môn vị co thắt, đưa ống soi hơi khó nhưng vẫn qua được. Hình ảnh ổ loét tiến triển với bò gồ cao, đáy ổ loét khoét sâu, các lớp niêm mạc nề đỏ.
Giai đoạn tiến triển
Lâm sàng
Dấu hiệu cơ năng
- Đau: đau muộn 2-3 giờ sau khi ăn, đau từng cơn, cuộn bụng, các cơn đau liên tiếp nhau. Vì đau nhiều, nên có khi bệnh nhân không dám ăn, mặc dù rất đói.
- Nôn: càng ngày càng nhiều. Nôn ra nước ứ đọng màu xanh đen, có thức ăn của bữa cơm mới ăn lẫn với thức ăn bữa cơm trước. Nôn được thì hết đau, cho nên khi vì đau quá bệnh nhân phải được móc họng cho nôn.
Toàn thân
Da xanh, người gây, da khô, mất nước. Do nôn nhiều, ăn uống ít nên thể trạng bệnh nhân gầy sút nhanh, đái ít và táo bón.
Thực thể
- Óc ách lúc đói: buổi sáng sớm, khi bệnh nhân chưa ăn uống, nếu lắc bụng sẽ nghe rõ tiếng óc ách.
- Sóng nhu động: những sóng nhu động xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích bằng cách búng nhẹ lên thành bụng. Sóng bắt đầu từ dưới sườn trái chuyển dần về phía phải, vùng môn vị, đôi khi chú ý có thể nghe thấy tiếng ùng ục kết thúc một sóng nhu động.
- Dấu hiệu Bouveret: nếu đặt tay lên vùng trên rốn sẽ thấy căng lên từng lúc.
X quang
Khi soi có uống thuốc cản quang sẽ thấy:
- Hình ảnh tuyết rơi: do những ngụm baryt đầu tiên rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng trong dạ dày.
- Dạ dày giãn lớn: đáy sa thấp, giảm nhu động, tạo thành hình chậu khá rõ. Có 3 mức: dưới là baryt, giữa là nước ứ đọng và trên cùng là túi hơi dạ dày.
- Sóng nhu động: nhiều và mạnh, chứng tỏ các lớp cơ dạ dày còn tốt. Xen kẽ có đợt dạ dày ì ra không có sóng nhu động. Thuốc không xuống tá tràng hay xuống rất ít.
- Ứ đọng dày dày: sau 6-12 giờ, nếu chiếu hoặc chụp lại, sẽ thấy thuốc cản quang nằm ứ đọng lại khá nhiều ở dạ dày.
Nội soi
Dạ dày ứ đọng, nhiều dịch màu nâu có cặn thức ăn. Dạ dày giãn, vùng hang môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ. Đưa ống soi khó qua, phải bơm căng và cố đẩy mối xuống đến tá tràng.
Giai đoạn cuối
Chẩn đoán hẹp môn vị ở giai đoạn này rất dễ dàng với các triệu chứng điển hình.
Lâm sàng
Cơ năng
- Đau: đau liên tục nhưng nhẹ hơn giai đoạn trên. Cũng có khi không đau hay chỉ đau rất ít.
- Nôn: ít nôn hơn, nhưng mỗi lần thì ra rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn của những bữa ăn trước. Chất nôn có mùi thối. Bệnh nhân thường phải móc họng cho nôn.
Toàn thân
Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt. Bệnh cảnh của một bệnh nhân mất nước: toàn thân gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét nhăn nheo.
Dấu hiệu thực thể
Dạ dày dãn to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng, bụng trướng không chỉ riêng ở thượng vị mà toàn bụng.
Lắc nghe rõ óc ách lúc đói.
Dạ dày mất hết trương lực, không còn co bóp, mặc dù kích thích cũng không có.
X quang
Các hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu lại càng rõ rệt. Dạ dày không còn sóng nhu động, hay nếu có thì chỉ rất yếu ớt và vô hiệu. Sau 12 – 24 giờ hay hơn nữa baryt vẫn còn đọng ở dạ dày.
Nội soi
Dạ dày dãn to, ứ đọng nhiều dịch nâu, niêm mạc viêm đỏ do ứ đọng, môn vị chít hẹp hoàn toàn, không thể đưa ống soi qua được.
NHỮNG RỐI LOẠN VỀ THỂ DỊCH
Biểu hiện
- Máu
Có hiện tượng máu cô: Hematocrit thường tăng. Protid trong huyết tương hơi tăng.
- Điện giải
Clo hạ nhiều
Natri có hạ nhưng ít hơn Clo.
Kali giảm ít.
Dự trữ kiềm tăng vì mất acid (kiềm chuyển hoá).
Azot trong máu tăng, có khi tăng rất nhiều là do: tỷ lệ Clo trong máu hạ thấp: đói thận bị tổn thương, vì tình trạng kiềm làm giảm chức năng thận.
- Nuớc
Nước mất do nôn, phần lớn được thay thế bằng nước trong khu vực nội tế bào, cho nên khối lượng nước ngoài tế bào hầu như bình thường. Một phần Clo và Kali cũng từ khu vực nội tế bào chuyển qua.
- Nước tiểu
Bệnh nhân đái ít hơn, trong nước đái tỷ lệ Clo, Natri hạ thấp.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng (cơ năng, thực thể và toàn thân), X quang (soi và chụp dạ dày) nội soi dạ dày và xét nghiệm để chẩn đoán xác định và mức độ nặng nhẹ của hẹp môn vị.
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm teo vùng hang vị
Thường có kèm theo một ổ loét bò cong nhỏ. Teo là do viêm mãn tính vùng này, rất khó điều trị nội khoa khỏi triệt để. Chẩn đoán phải dựa vào nội soi. Vùng hang bị xơ teo, co nhỏ. Có thể có những vết viêm chợt nông và dấu hiệu X quang hình ảnh hang vị co nhỏ, gấp khúc như ngón tay đi găng.
Loại teo đơn thuần không kèm theo ổ loét có thể gặp nhưng rất hiếm, khi soi dạ dày niêm mạc lốm đốm mảng trắng hay bợt màu.
- Hẹp phì đại cơ môn vị
Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ. Sau vài tuần bình thường xuất hiện nôn. Nôn nhiều, ngày càng tăng dẫn đến rối loạn toàn thân. Trên phim X quang môn vị bị kéo dài như sợi chỉ, phía trên là dạ dày dãn to.
- Ung thư
Ung thư gây hẹp môn vị chiếm tỷ lệ thứ hai sau ổ loét. Thường là những ung thư vùng hang vị và môn vị.
Hẹp có thể diễn biến từ từ, chậm chạp, nhưng thường thì rất nhanh.
Về các tính chất của hẹp thì ung thư và loét không có gì để phân biệt rõ rệt. Muôn chẩn đoán nguyên nhân, phải căn cứ vào triệu chứng của bệnh.
Triệu chứng lâm sàng
Thường là một bệnh nhân 40-60 tuổi.
Một vài tháng nay ăn uổng không thấy ngon, chán ăn có cảm giác nằng nặng, trướng ở vùng trên rốn. Đau nhè nhẹ, sút cân… hoặc bệnh nhân đến vì một khối u ở vùng trên rốn, khối u còn hay đã mất tính di động.
X quang
Có nhiều hình ảnh khác nhau:
- Ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ, khúc khuỷu, nham nhở, bò không đều.
- Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt, môn vị bị kéo lên cao.
- Bờ cong nhỏ cứng, có khi là một đường thẳng.
Nội soi
Tổn thương là khối u sùi choán toàn bộ vùng hang vị, niêm mạc xung quang cứng, mấp nếp. Hoặc là ổ loét lớn ở bò cong nhỏ, bờ cứng, đáy sâu có nhiêu tô chức hoại tử, lan rộng đến môn vị gây chít hẹp hoàn toàn.
- Bệnh co thắt tâm vị
Nuôt nghẹn, nghẹn từng lúc, tăng dần và nghẹn liên tục. Nghẹn thường băt đầu là chất lỏng sau đó dần dần thức ăn đặc. Trong hay sau khi ăn, bệnh nhân oẹ rất nhiều giống như nôn.
X quang thấy thực quản dãn to, ở dưới chít hẹp lại, mềm mại, thành hình củ cải, không có túi hơi dạ dày.
Nội soi thấy ứ đọng thức ăn trong thực quản. Thực quản dãn to, tâm vị chít hẹp, co thắt liên tục nhưng niêm mạc mềm mại. Khi soi phải chò cơ tâm vị mở ra mối đưa ống soi xuông dạ dày được.
- Hẹp tá tràng
Có thể do loét, u hay do túi thừa tá tràng. Tuỳ theo vị trí của tổn thương gây hẹp mà có các biểu hiện khác nhau:
Trên bóng Vater giống như một hẹp môn vị, không thể nào phân biệt được.
Dưới bóng vater:
+ Nôn ra nước vàng (mật – dịch vị).
+ Nôn rất nhiều.
+ Toàn thân suy sụp rất nhanh.
+ X quang xác định được chỗ hẹp, trên đó là hành tá tràng giãn rộng.
+ Nội soi xác định rõ vị trí của hẹp và tổn thương gây hẹp. Sinh thiết có thể xác định loại thương tổn.
- Tắc ruột cao
Thường gặp trong tắc ruột cao do bã thức ăn, do dây chằng Ladd… Các triệu chứng lâm sàng khó phân biệt, cần phải chụp bụng để xác định mức nước hơi ở quai ruột cao. Nêu khó chẩn đoán có thể nội soi dạ dày – tá tràng.
- Nguyên nhân thần kinh
Liệt dạ dày do thần kinh: dạ dày không co bóp, ì ra. Các triệu chứng xuất hiện không thường xuyên và bệnh nhân có thể hoàn toàn được hồi phục.
Tăng áp lực nội sọ: do nhiều nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ thể hiện bệnh nhân nôn nhiều, nôn liên tục. Kèm theo có các triệu chứng khác như đau đầu, mắt mờ…
- Túi mật
Khi túi mật viêm do sỏi, túi mật căng to do tắc mật. Các cơn đau tăng lên đồng thời nôn nhiều, nôn tăng dần. Cơ chế gây nôn có thể:
Do co thắt môn vị.
Do tổn thương thực thể (ít gặp hơn): do các cơ chế sau:
Sỏi túi mật đè iên môn vị.
Viêm nhiễm chung quanh vùng túi mật khi túi mật viêm có mủ.
Viêm vùng môn vị, tá tràng: thành dạ dày và tá tràng dầy lên, cản trở sự lưu thông.
Các triệu chứng của hẹp môn vị mà nguyên nhân ở túi mật không có gì khác, cho nên khi chẩn đoán được nguyên nhân khi có kèm theo các triệu chứng của gan mật, nhưng thực tế cũng rất khó.
Tiền sử: đau vùng gan, rối loạn tiêu hoá kiểu túi mật.
Thực thể: thử nghiệm Murphy dương tính, có khi sờ thấy túi mật to.
X quang rất cần cho chẩn đoán: chụp dạ dày hàng loạt, tìm tổn thương ở dạ dày – tá tràng, chụp đường mật không chuẩn bị và có chuẩn bị bằng các thuốc cản quang.
Nội soi: không thấy thương tổn ở dạ dày – tá tràng.
Siêu âm: xác định sỏi mật, tình trạng túi mật.
- Tuỵ
Viêm tuy mạn tính thể phì đại.
Ung thư đầu tuỵ.
Các biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng của hẹp môn vị, đồng thời có các biêu hiện tắc mật, tắc Wirsung.
ĐIỀU TRỊ
Trước hết phải phân biệt là hẹp cơ năng hay thực thể. Hẹp môn vị cơ năng có chỉ định điều trị nội khoa. Chỉ cần một thời gian điều Irị nội bằng thuốc kháng sinh diệt khuẩn Helicobacter, các thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn, ngược lại hẹp môn vị thực thể là một chỉ định điều trị ngoại khoa.
Nên nhớ rằng một hẹp môn vị thực thế dù ở mức độ nặng cũng không cần phẫu thuật ngay, mà phải kịp thời bồi phụ lại sự thiếu hụt về nước, điện giải và năng lượng cho bệnh nhân.
- Hồi sức
Đưa lại nước, điện giải, năng lượng, protid căn cứ vào lâm sàng và các xét nghiệm sinh hoá.
Việc bồi phụ nước và điện giải tiến hành trước và cả sau mổ.
- Chuẩn bị bệnh nhân
Hàng ngày rửa dạ dày thật sạch bằng nước ấm. Dùng ông cao su to (Faucher).
Có thể sau vài lần rửa, bệnh nhân đỡ nôn, ăn uống được, toàn thân tốt hơn.
Có thể phối hợp với các thuốc chống viêm như kháng sinh: collargol, các chất chống co thắt như Buscopan…
- Điều trị phẫu thuật
Tốt nhất là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, vừa giải quyết được biến chứng hẹp môn vị, vừa giải quyết được nguyên nhân của bệnh loét… Nếu bệnh nhân yếu, tình trạng chung không cho phép, urê huyết cao, ổ loét khó, thì nên nối vị tràng.