Chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

Viêm loét dạ dày tá tràng là tình trạng bệnh lý viêm và mất tổ chức niêm mạc có giới hạn ở phần ống tiêu hoá có bài tiết acid và pepsin.

Viêm và loét dạ dày tá tràng trước đây là hai khái niệm khác nhau, 10 năm trở lại đây với những liên kết cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán cho thấy viêm và loét dạ dày tá tràng luôn phối hợp và liên quan chặt chẽ với nhau.

Phân loại:

1. Viêm, loét dạ dày tá tràng (DDTT) cấp tính – thứ phát không liên quan đến nhiễm Helicobacter pylori (HP). Liên quan đến stress, bỏng nặng, chấn thương nặng, các thuốc corticoid, các thuốc chống viêm không steroid, bệnh toàn thân như bệnh Crohn, bệnh tự miễn.
2. Viêm loét DDTT mạn tính – tiên phát liên quan tồi tình trạng nhiễm HP.

CHẨN ĐOÁN

Viêm, loét dạ dày tá tràng cấp tính – thứ phát

Triệu chứng lâm sàng

• Đột ngột, nặng, cấp tính gặp mọi lứa tuổi
• Nôn ra máu – xuất huyết tiêu hoá, ỉa phân đen.
• Thủng tạng rỗng (giai đoạn sơ sinh), chướng bụng.
• Bệnh cảnh, sốc, bỏng, chấn thương, uống thuốc corticoid, aspirin, u não, viêm não.
• Không có tiền sử đau bụng, nôn kéo dài.
• Triệu chứng đau bụng không rõ rệt.

Nội soi:

niêm mạc phù, nề, loét trợt, nhiều ổ loét nông chảy máu. Viêm dạ dày cấp tính: clotest (-), HP (-).

Viêm, loét dạ dày tá tràng mạn tính tiên phát

Triệu chứng lâm sàng: thường gặp ở trẻ lớn.

• Tiền sử: đau bụng kéo dài; tiền sử xuất huyết tiêu hoá tái phát.

+ Đau, đầy bụng, khó tiêu thường gặp trong viêm dạ dày mạn tính tiên phát.

+ Đau, xuất huyết tiêu hoá kéo dài thường gặp trong léo dạ dày tá tràng mạn tính tiên phát.

• Triệu chứng lâm sàng:

+ Viêm dạ dày mạn tính:

Đau bụng kéo dài, đầy bụng, khó tiêu, ợ hơi, ợ chua.

Nôn, chán ăn chậm lên cân.

+ Loét dạ dày tá tràng mạn tính:

Đau bụng thượng vị kéo dài, nôn, kém ăn.

Xuất huyết tiêu hoá: nôn ra máu, ỉa phân đen, thiếu máu.

Nôn thường xuyên khi có hẹp môn vị.

Cận lâm sàng

• Công thức máu: thiếu máu nhược sắc, giảm Hb.
• Chụp Xquang: không có giá trị chẩn đoán viêm DDTT. Chụp đối quang có thể phát hiện 50% loét dạ dày và 75% loét tá tràng.
• Nội soi: xét nghiệm có tính chất quyết định chẩn đoán; cần đọc tổn thương nội soi đại thể, lấy niêm mạc sinh thiết làm test urease, xét nghiệm giải phẫu bệnh học tìm HP.
• Xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với đau bụng do nguyên nhân khác: viêm tuỵ, sỏi tiết niệu…

Tóm lại:

Chẩn đoán xác định viêm loét dạ dày tá tràng cần:

• Dựa vào tiền sử và tính chất lâm sàng
• Nội soi: viêm dạ dày cấp, mạn tính; ổ loét nông sâu cấp tính đang chảy máu, phù nề.
• Test urease (+) chứng tỏ sự hiện diện của HP.

Mô bệnh học: mảnh sinh thiết vùng hang vị cách môn vị 2cm và bờ ổ loét. Chẩn đoán vi thể viêm, loét dạ dày, tìm HP.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt giữa viêm loét dạ dày tá tràng tiên phát và viêm loét dạ dày tá tràng thứ phát

Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau bụng kéo dài

• Đau bụng do bệnh Schỏnlein – Henoch.
• Đau bụng viêm tuỵ cấp – viêm tuỵ mạn.
• Đau bụng do gan mật: sỏi mật, u nang ống mật chủ.
• Đau bụng do sỏi tiết niệu, sỏi thận niệu quản, ứ nước đài bể thận.
• Đau bụng do các nguyên nhân khác: động kinh thể bụng, đau bụng kéo dài không rõ nguyên nhân.

ĐIỀU TRỊ

Viêm loét dạ dày tá tràng cấp tính thứ phát

• Loại bỏ các nguyên nhân gây bệnh: điều trị sốc, điều trị bệnh toàn thân, chấn thương, nhiễm trùng nặng… loại bỏ thuốc gây viêm loét corticoid, các thuốc chống viêm không steroid; nếu không loại bỏ được có thể dự phòng nguy cơ xuất huyết tiêu hoá.
• Điều trị các thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng thụ thể H₂ – dùng 4 tuần.

+ Cimetidin 20mg – 40mg/kg/24giờ uống làm 2-4 lần. Cấp tính có thể tiêm tĩnh mạch 4-6 lần (tối đa ở trẻ lớn 2,4g/24 giờ) dùng 4-6 tuần; duy trì 5 mg/kg/ngày uống 1 liều vào ban đêm. Điều trị kéo dài 1 năm.

+ Ranitidin 2 – 6mg/kg/24 giờ chia 2 lần uống hoặc tiêm tĩnh mạch

• lần (tối đa ở trẻ lớn 300mg/24 giờ).

+ Omeprazol dùng ở trẻ lớn 20mg – 40mg/24 giờ/ uống 2 lần (20mg/1,73m² da. 1mg/kg/ngày tối đa 20mg uống 2 lần).

• Thuốc bọc: sucralfat, lg/l,73m² uống 1/2 giờ sau khi ăn và trước khi đi ngủ.
• Thuốc trung hoà acid: phosphalugel, maalox: 0,5 – l,0ml/kg uống
• giờ sau khi ăn và trước lúc đi ngủ.
• Truyền máu cấp nếu xuất huyết tiêu hoá cấp tính.
• Xử trí ngoại khoa nếu phát hiện có thủng dạ dày.

Viêm, loét dạ dày tá tràng mạn tính tiên phát

• • Điều trị làm sạch Helicobacter pylori
• Amoxicillin 50mg/kg/ngày (tối đa 750 mg) chia 2 lần uống trong 14 ngày.
• Metronidazol 20 – 30mg/kg/ngày (tốì đa 500mg) chia 2 lần uống, uống trong 14 ngày.
• Clarithromycin 15mg/kg tối đa 500mg/ngày chia 2 lần thường được dùng khi kháng
• Trẻ lớn > 12 tuổi có thể dùng tetracyclin 50mg/kg/ngày chia 2 lần.
• Phối hợp kháng sinh và thuốc kháng sinh bài tiết Điều trị viêm loét DDTT có liên quan tới Helicobacter pylori.
• Lựa chọn
• Lựa chọn đầu tiên

Phối hợp thuốc:

Amoxicillin + Metronidazol + Omeprazol

Amoxicillin + Clarithromycin + Omeprazol

Clarithromycin + Metronidazol + Omeprazol

(2 lần /ngày dùng trong 14 ngày)

• Lựa chọn bước hai nếu bước 1 thất bại

Bismuth + Metronidazol + Omeprazol hoặc metronidazol thay bằng tetracyclin hoặc clarithromycin dùng 4 tuần lễ.

Ranitidin bismuth citrat + Clarithromycin + Metronidazol (1 viên X 4 lần/ ngày) dùng 4 tuần lễ.

• Thuốc ức chế thực thể H₂: giảm bài tiết acid HCl và thuốc ức chế bơm proton dùng liền trong 4-6 tuần lễ, kể cả sau khi kết hợp với thuốc làm sạch
• Thuốc ức chế bơm proton

Omeprazol lmg/kg/ngày tối đa 20mg chia 2 lần ngày, trong 14 ngày

(Xem phần thuốc ức chế bài tiết acid: thuốc kháng thụ thể H₂ và thuốc ức chế bơm proton. Phần điều trị viêm loét DDTT cấp tính tiên phát).

• Thuốc bọc: thuốc trung hoà acid (xem phần điều trị VLDDTT thứ phát cấp tính).
• Chế độ ăn (tránh thức ăn cay, chua): chế độ nghỉ ngơi. Tránh cho trẻ học tập quá căng thẳng, thành stress với trẻ.