Việc chăm sóc bệnh nhân xơ gan có hiệu quả khi có các dấu hiệu sau: Tuần hoàn bàng hệ giảm. Cổ trướng giảm. Vàng da không còn. Hết chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da. Bệnh nhân ăn thấy ngon miệng và không sụt cân…
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN XƠ GAN
1. BỆNH HỌC VỀ XƠ GAN
1.1. Đại cương
Tên Hy lạp của xơ gan là kirrhose có nghĩa là gan bị xơ, do Laennec đặt ra từ năm 1819 khi mô tả tổn thương gan do nghiện rượu lâu ngày. Từ đó bệnh được mang tên ông gọi là xơ gan Laennec.
Người ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa trên các tổn thương giải phẫu bệnh của gan. Tùy theo nguyên nhân mà bệnh cảnh xơ gan, ngoài các triệu chứng chung của nó, có thể kèm theo các biểu hiện lâm sàng khác đặc trưng cho nguyên nhân gây bệnh.
Tổn thương đặc trưng xơ gan là một quá trình tổn thương mạn tính, không hồi phục kèm theo sự xơ hóa lan tỏa kết hợp với sự thành lập các nốt nhu mô gan tái sinh. Các tổn thương này đưa đến hoại tử tế bào gan, làm xẹp khung lưới nâng đỡ của gan từ đó dẫn đến sự lắng đọng của các tổ chức liên kết, các mạch máu trong gan trở nên ngoằn nghoèo khúc khuỷu, các nhu mô gan còn sót lại phát sinh thành từng nốt. Tổn thương này là hậu quả của tổn thương gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau
1.2. Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, tuy nhiên vẫn còn một số nguyên nhân chưa biết rõ.
1.2.1. Xơ gan do rượu
Là nguyên nhân thường gặp ở châu Âu, gặp ở người uống rượu nhiều, tuyến mang tai lớn, nốt giãn mạch, SGOT/SGPT >2.
1.2.2. Xơ gan do nhiễm trùng
Đứng hàng đầu là viêm gan B, C gây xơ gan nốt lớn (xơ gan sau hoại tử). Đây là hậu quả của viêm gan mạn hoạt động mà không tìm thấy sự nhân lên của virut. Xét nghiệm huyết thanh cho thấy mang mầm bệnh B, C mạn: HbsAg(+), Anti HbC(+), HCV(+). Các nhiễm khuẩn khác ít gặp là: Brucellose, Echinococcus, Schistosomiasis, Toxoplasmosis.
1.2.3. Xơ gan do biến dưỡng
− Bệnh thiết huyết tố di truyền: xét nghiệm có sắt huyết thanh tăng, độ bảo hòa ferritine và transferritine máu tăng.
− Bệnh Wilson (xơ gan đồng): đồng huyết thanh tăng.
− Các bệnh ít gặp: thiếu antitrypsin, bệnh porphyrin niệu, bệnh tăng galactose máu, fructose niệu.
1.2.4. Xơ gan do rối loạn miễn dịch
− Xơ gan mật nguyên phát: đây là bệnh viêm mạn tính đường mật nhỏ trong gan không nung mủ, gặp ở phụ nữ 30-50 tuổi, biểu hiện ứ mật mạn tính, tăng γ globulin IgM và kháng thể kháng ty lạp thể.
− Viêm gan tự miễn: gây hủy tế bào gan mạn tính, thường có đợt cấp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ty lạp thể.
1.2.5. Xơ gan cơ học
− Xơ gan mật thứ phát: do nghẽn đường mật mạn tính, do hẹp cơ oddi, do sỏi.
− Tắc mạch: tắc tĩnh mạch trên gan trong hội chứng Budd-chiari (hẹp các tĩnh mạch trên gan), suy tim phải lâu ngày, viêm màng ngoài tim co thắt.
1.2.6. Xơ gan do thuốc
Méthotrexate, methyl dopa, thuốc ngừa thai, oxyphenisatin, izoniazide…
1.2.7. Các nguyên nhân khác chưa được chứng minh Bệnh viêm ruột mạn tính, đái đường, sarcoidosis.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Diễn tiến xơ gan là diễn tiến chậm qua nhiều năm, nhiều khi nguyên nhân đã mất nhưng bệnh vẫn tiếp tục tiến triển do một vòng luẩn quẩn.
1.3.1. Các yếu tố miễn dịch
Duy trì tình trạng tổn thương tế bào gan, có thể gặp các kháng nguyên (KN) chống tế bào gan, chống hồng cầu, chống γ globulin được thành lập trong diễn tiến xơ gan, từ đó gây hủy hoại tế bào gan, hủy hồng cầu, gây thiếu máu và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
1.3.2. Tăng áp cửa
Làm giảm thêm sự lưu thông máu trong hệ thống cửa, làm thiếu máu tương đối trong tế bào gan, tế bào gan sẽ thiếu oxy và chất dinh dưỡng dễ bị hoại tử thêm, dẫn đến xơ hóa, sẹo, đảo lộn cấu trúc gan làm tăng áp cửa.
1.3.3. Xuất huyết
Vì bất cứ nguyên nhân gì cũng sẽ làm tăng thiếu máu tế bào gan, gây hoại tử và suy gan.
1.3.4. Các thông động tĩnh mạch trong gan, phổi
Làm giảm lượng máu đến gan gây thiếu máu, hoại tử và suy gan.
1.3.5. Các nốt tân tạo ít mạch máu
Là nguyên nhân chèn ép lên các mạch máu làm thiếu máu thêm.
1.4. Lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất phức tạp, thay đổi tùy giai đoạn.
1.4.1. Giai đoạn còn bù
Có rất ít dấu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện nhờ khám điều tra sức khỏe, theo dõi những người có nguy cơ cao.
− Triệu chứng cơ năng:
+ Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng tức vùng thượng vị.
+ Giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt.
− Triệu chứng thực thể:
+ Gan lớn bờ sắc mặt nhẵn chắc không đau, lách lớn.
+ Không có cổ trướng.
+ Có giãn mạch ở gò má, nốt giãn mạch hình sao, hồng ban lòng bàn tay.
+ Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan.
1.4.2. Giai đoạn mất bù
Đây là giai đoạn có nhiều biến chứng. Bệnh có biểu hiện qua 2 hội chứng:
1.4.2.1. Hội chứng suy gan
− Chán ăn, ăn chậm tiêu, đầy bụng.
Rối loạn kinh nguyệt, liệt dương, vú lớn, teo tinh hoàn
− Chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da
− Lông tóc dễ rụng, móng tay khum mặt kính đồng hồ
− Mặt, ngực và chi trên gầy.
− Da vàng nhẹ, thiếu máu.
− Phù mềm 2 chân
− Nốt giãn mạch hình sao ở ngực và lưng, hồng ban lòng bàn tay.
− Môi đỏ, lưỡi bóng đỏ.
− Viêm thần kinh ngoại biên.
− Gan nhỏ lại.
1.4.2.2. Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa
− Khởi đầu là dấu trướng hơi hoặc đi cầu phân sệt hoặc đi cầu ra máu, nôn ra máu.
− Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ ở vùng thượng vị và 2 bên mạng sườn, vùng hạ vị và 2 bên hố chậu, hoặc quanh rốn (hình đầu sứa). Trong trường hợp báng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới sẽ có thêm tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ -chủ phối hợp.
− Lách lớn: lúc đầu mềm, về sau xơ hóa trở nên chắc hoặc cứng, phát hiện bằng dấu chạm đá.
− Cổ trướng thể tự do. Nguyên nhân chính là do tăng áp tĩnh mạch cửa, còn do các yếu tố khác như giảm áp lực keo, giảm sức bền thành mạch, yếu tố giữ muối và nước.
− Trĩ thường là trĩ nội do tăng áp lực tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, biểu hiện bằng đi cầu ra máu tươi.
1.5. Cận lâm sàng
1.5.1. Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa
− Đo áp lực tĩnh mạch cửa: bình thường: 10-15 cm nước, tăng khi > 25 cm nước; áp lực tĩnh mạch lách tăng, thời gian lách cửa kéo dài.
− Đường kính tĩnh mạch cửa: bình thường 8-11 mm, khi có tăng áp cửa thì đường kính lớn hơn 13 mm (đo bằng siêu âm).
− Nội soi ổ bụng: giãn tĩnh mạch phúc mạc, mạc treo, tĩnh mạch rốn, hoặc soi thực quản dạ dày thấy có trướng tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
1.5.2. Hội chứng suy gan
− Protid máu giảm nhất là albumin, γ globulin tăng, tỷ A/G đảo ngược.
− Tỷ prothrombin giảm, đây là 1 yếu tố tiên lượng nặng.
− Cholesterol máu giảm, nhất là loại este hóa.
− Nghiệm pháp BSP(+),nghiệm pháp nalactose niệu (+), Rose bengale(+).
− Rối loạn điện giải đồ: natri máu tăng hoặc giảm, kaki máu giảm, natri niệu giảm (natri niệu /24giờ < 50 mEq), NH3 máu tăng.
− Hội chứng viêm: Fibrinogen máu tăng > 4g/l, LDH > 250 đơn vị, CRP > 20mg/l, VS tăng (khi có xơ tiến triển).
− Hội chứng hủy hoại tế bào gan: biểu hiện khi có viêm trong xơ gan tiến triển, khi có nhiễm trùng tại gan với tăng ALAT, ASAT.
− Hội chứng thiếu máu đẳng sắc, hoặc giảm 3 dòng tế bào máu khi có cường lách
− Các xét nghiệm ghi hình:
+ Siêu âm gan: gan nhỏ, bờ không đều, hình răng cưa, dạng nốt, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách giãn, tái lập tĩnh mạch rốn, thuyên tắc tĩnh mạch cửa.
+ Chụp cắt lớp tỷ trọng: cho hình ảnh tương tự.
− Sinh thiết gan: là xét nghiệm quyết định trong chẩn đoán xơ gan, tìm nguyên nhân và phân loại xơ gan.
1.6. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các yếu tố sau:
− Tiền sử có bệnh gan mãn tính.
− Lâm sàng: dựa vào hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy gan.
− Cận lâm sàng: các xét nghiệm máu, siêu âm, sinh thiết gan.
1.7. Tiến triển, biến chứng
1.7.1. Tiến triển
Âm ỉ, kéo dài qua nhiều năm, giai đoạn còn bù với rất ít triệu chứng, chẩn đoán bằng sinh thiết gan. Giai đoạn mất bù với triệu chứng lâm sàng rõ, cận lâm sàng điển hình. Giai đoạn này có nhiều biến chứng.
1.7.2. Biến chứng
Nhiều và phức tạp vào giai đoạn cuối.
− Nhiễm trùng: da, ruột, báng, tĩnh mạch cửa, phổi.
− Bệnh lý dạ dày tá tràng: loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày trong tăng áp cửa.
− Chảy máu: da, niêm mạc, nội tạng, chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản, từ trĩ trong tăng áp cửa.
Hôn mê gan: là tiến trình của giai đoạn cuối xơ gan. Thường có các yếu tố làm dễ như nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải, sau phẫu thuật nối tắc tĩnh mạch chủ còn gọi là bệnh não gan.
− Hội chứng gan thận: là biến chứng nặng, tử vong cao. ây là bệnh cảnh suy thận cấp rất nặng, phát khởi trên một gan suy, báng quá nặng, dùng lợi tiểu bừa bãi, thuốc độc cho thận.
− Ung thư hoá: thường gặp xơ gan do viêm gan siêu vi B, C, D chiếm tỷ lệ cao, do protein X của vỏ siêu vi làm biến đổi hệ genome của tế bào gan thành các tế bào không biệt hóa gây ra ung thư.
− Rối loạn đường máu: tăng đường máu nhẹ, hoặc giảm trong suy gan nặng.
− Rối loạn yếu tố đông máu
1.8. Điều trị
Trong xơ gan chủ yếu là điều trị triệu chứng, còn nguyên nhân gây xơ gan thường không còn nữa. Các điều trị tập trung vào:
− Chế độ ăn uống nghỉ ngơi
− Điều trị cổ trướng
− Điều trị suy gan
− Điều trị biến chứng: nhiễm trùng, xuất huyết, hôn mê gan
2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN XƠ GAN
2.1. Nhận định
2.1.1. Nhận định bằng cách hỏi bệnh
Đứng trước một bệnh nhân xơ gan, người điều dưỡng cần nhận định bệnh nhân ở giai đoạn xơ gan còn hay mất bù để có kế hoạch chăm sóc thích hợp. Phần nhận định tập trung vào 2 hội chứng: hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan.
− Bệnh nhân có đau tức hạ sườn phải không?
− Có những rối loạn tiêu hóa như: chán ăn, sợ mỡ, khó tiêu, tiêu chảy, có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa không?
− Giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt không?
− Bệnh nhân có tiền sử viêm gan siêu vi hay nghiện rượu không?
− Bụng có chướng không?
− Có bao giờ bị vàng da vàng mắt không?
− Bệnh nhân có chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da không?
− Có cảm thấy đầy hơi, bụng chướng sau đó có cổ trướng xuất hiện không?
− Bệnh nhân đã được điều trị như thế nào trước đây?
2.1.2. Nhận định bằng cách quan sát
− Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: lo lắng, chậm chạp hay hôn mê…
− Da, mắt có vàng không?
− Bụng có chướng không?
− Hai chi dưới có phù không?
− Quan sát tình trạng chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da
− Quan sát tuần hoàn bàng hệ
− Quan sát chất nôn, phân của bệnh nhân
− Quan sát thể trạng bệnh nhân: giảm sút, suy nhược.
2.1.3. Nhận định bằng cách thăm khám
− Lấy các dấu hiệu sống.
− Khám dấu hiệu giãn tĩnh mạch thực quản: phát hiện được bằng chụp Xquang thực quản sau khi cho bệnh nhân uống baryte hoặc nội soi thực quản.
− Bụng chướng, có dịch ổ bụng.
− Khám thấy lách lớn.
− Phù 2 chi dưới, tiểu ít.
− Dấu hình sao, nốt nhện ở ngực.
2.1.4. Thu nhận thông tin
− Đặc biệt là qua gia đình để tìm kiếm thêm về nguyên nhân và các bệnh khác mà bệnh nhân đã mắc bệnh trước đó.
− Xem hồ sơ bệnh án, cách điều trị của bệnh nhân…
2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán điều dưỡng chính có thể có ở bệnh nhân xơ gan:
− Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng
− Khó thở do cổ trướng lớn
− Cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
− Chán ăn, chậm tiêu do suy tế bào gan
− Nguy cơ nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng
2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
− Nghỉ ngơi khi bệnh tiến triển, không làm các công việc nặng nhọc.
− Chế độ ăn đảm bảo protein, glucid, vitamin và hạn chế lipid.
Cân bệnh nhân hàng tuần.
− Theo dõi sát bệnh nhân và điều trị các biến chứng kịp thời
− Giáo dục cho bệnh nhân biết về nguyên nhân cũng như các biến chứng có thể xảy ra để bệnh nhân hợp tác với điều trị và chăm sóc.
2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
2.4.1. Chăm sóc cơ bản
− Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi khi bệnh tiến triển, không làm các công việc nặng
− Trấn an cho bệnh nhân để bệnh nhân yên tâm điều trị.
− Hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù và cổ trướng.
− Hạn chế protein khi xơ gan mất bù.
− Tuyệt đối không được uống rượu.
− Vệ sinh mũi miệng khi bệnh nhân có chảy máu cam, chảy máu chân răng, thực hiện y lệnh chính xác kịp thời.
− Chăm sóc bệnh nhân phù và cổ trướng:
+ Để bệnh nhân nằm nghỉ tương đối, không lao động nặng.
+ Ăn nhạt hoàn toàn, hạn chế lipide, ăn tăng glucid và protein. Cụ thể:
*Ăn nhạt < 1g natri/ngày
* ít mỡ < 50g/ngày
* Protide khoảng 2 g /kg/ngày
* Năng lượng khoảng 2500 calo /ngày
* Nước uống < 1 lít /ngày dựa vào bilan nước vào và ra.
+ Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ, thuốc men, phụ giúp thầy thuốc chọc hút dịch màng bụng và làm phản ứng Rivalta khi cần thiết.
− Chăm sóc khi có biến chứng chảy máu tiêu hóa: chăm sóc như đối với các chảy máu nặng nói chung:
+ Cho bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối tại giường, đầu thấp, gối mỏng dưới vai, kê chân cao.
+ Tạm ngừng cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng.
+ ủ ấm cho bệnh nhân.
+ Phụ giúp thầy thuốc đặt cathete theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
+ Truyền dịch, truyền máu khẩn trương theo y lệnh.
− Đề phòng hôn mê gan:
+ Đặt ống thông hút hết máu còn ứ đọng trong dạ dày, sau đó rửa dạ dày bằng nước lạnh.
+ Thụt tháo phân để loại trừ nhanh chóng máu đã xuống ruột.
+ Ngăn chặn các yếu tố làm dễ: nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải.
2.4.2. Thực hiện y lệnh
− Thực hiện các thuốc tiêm, thuốc uống và làm các xét nghiệm theo chỉ định
− Chuẩn bị bệnh nhân chu đáo khi chỉ định chụp X-quang thực quản hoặc nội soi thực quản bằng ống soi mềm.
− Chuẩn bị các dụng cụ chọc tháo dịch ổ bụng, đảm bảo vô khuẩn khi chọc hút.
2.4.3. Theo dõi bệnh nhân
− Theo dõi tình trạng tinh thần và thần kinh
− Theo dõi tình trạng nôn và phân của bệnh nhân
− Phát hiện những biểu hiện chán ăn, chậm tiêu để nuôi dưỡng phù hợp.
− Quan sát màu sắc của dịch cổ trướng, đo số lượng dịch.
− Theo dõi tình trạng xuất huyết
− Theo dõi tình trạng phù, cổ chướng, lượng nước tiểu …
− Theo dõi đề phòng hôn mê gan:
+ Theo dõi sự thay đổi tính tình: bệnh nhân đang vui rồi lại buồn, thờ ơ.
+ Bệnh nhân có những biểu hiện rối loạn về trí nhớ.
+ Mất phương hướng về thời gian và không gian, mất khả năng tập trung tư tưởng.
+ Bàn tay run do rối loạn trương lực cơ.
+ Theo dõi các yếu tố làm dễ: nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải.
Khi phát hiện ra các dấu hiệu trên người điều dưỡng phải báo cáo ngay với thầy thuốc để có biện pháp xử trí kịp thời.
2.4.4. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân
− Nghỉ ngơi hoàn toàn khi bệnh tiến triển.
− Tránh lao động nặng. Không làm việc nặng khi xơ gan còn bù
− Tuyệt đối không được uống rượu.
− Chế độ ăn nên hạn chế lipid tăng glucid và các vitamin. Hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù.
− Theo dõi sức khỏe tại tuyến y tế cơ sở.
2.5. Đánh giá
Việc chăm sóc bệnh nhân có hiệu quả khi có các dấu hiệu sau:
− Tuần hoàn bàng hệ giảm.
Cổ trướng giảm.
− Vàng da không còn.
− Hết chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da.
− Bệnh nhân ăn thấy ngon miệng và không sụt cân.
− Không xảy ra biến chứng.
− Bệnh nhân yên tâm, thoải mái khi nằm viện và có sự hiểu biết nhất định về bệnh.