CUỒNG NHĨ (Atrial Flutter: AFL)
Cuồng nhĩ đứng hàng thứ hai (sau rung nhĩ) của những rối loạn nhịp nhĩ.
Cuồng nhĩ và rung nhĩ đôi khi phối hợp với nhau: trên cùng một bệnh nhân, tại một thời điểm và trên cùng một điện tâm đồ.
Không giống như rung nhĩ, cuồng nhĩ ít khi tồn tại lâu quá vài giờ, hoặc về nhịp xoang hoặc đa phần chuyển sang rung nhĩ.
Cơ chế: trong hầu hết các trường hợp cuồng nhĩ bị gây ra bởi vòng vào lại lớn (Macro Reentrant circuit) tổn thương đường dẫn truyền chậm tại vùng giữa vòng van 3 lá và mào tận nhĩ phải (crista terminalis), thường xung của vòng vào lại đi ngược chiều kim đồng hồ (counter clockwise).
Ba nguyên nhân gây ra cơ chế vòng vào lại lớn là:
‒ Do vết rạch gây sẹo tâm nhĩ phải trong phẫu thuật tim
‒ Xơ hóa vô căn nhiều vùng tâm nhĩ phải
‒ Bất thường giải phẫu hoặc cản trở dẫn truyền chức năng trong tâm nhĩ.
Triệu chứng lâm sàng của cuồng nhĩ liên quan đến nhịp tim, đáp ứng thất của cuồng nhĩ lúc nghỉ thường nhanh hơn rung nhĩ do dẫn truyền 2:1 (hay gặp) ở những bệnh nhân không được điều trị.
1. NGUYÊN NHÂN
1. Phẫu thuật tim ( có phẫu thuật tâm nhĩ, tạo sẹo trong tâm nhĩ)
2. Bệnh van tim
3. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4. Suy tim sung huyết
5. Ngộ độc Digitalis
6. Thuyên tắc phổi
7. Cường giáp
8. Đang điều trị Quinidine trong rung nhĩ
9. Bệnh mạch vành
10. Rượu
11. Viêm màng ngoài tim.
2. HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ
Không có sóng P thay vào đó những sóng cuồng nhĩ rất đều (sóng F) như hình răng cưa (saw tooth) (xem hình 1), tần số 250‒300 lần/phút, nhìn rõ ở các chuyển đạo dưới: DII, DIII, aVF và V6. Nếu dẫn truyền nhĩ – thất 2:1 → đáp ứng thất vào khoảng 150 lần/phút, khá đều, nghe tim có thể nhầm với nhịp xoang.
Sóng của cuồng nhĩ dương ở V1 → vòng vào lại đi ngược chiều kim đồng hồ (thể điển hình) còn nếu âm ở V1→ vòng vào lại đi xuôi chiều kim đồng hồ (thể không điển hình).
Cuồng nhĩ dẫn truyền 1:1 hiếm gặp, như vậy nhịp thất rất nhanh tới 300 lần/phút có thể gặp trong:
‒ Trạng thái cường giao cảm
‒ Do thuốc chống loạn nhịp (nhóm IA) ‒ Hội chứng WPW dẫn truyền qua đường phụ ‒ Ở trẻ em.
Cuồng nhĩ dẫn truyền 3:1, 4:1 thường do dùng thuốc ức chế nút nhĩ thất.
Cuồng nhĩ đôi khi không đều do block A‒V khác nhau: lúc 2:1, lúc 3:1, 4:1, do dùng thuốc hoặc bệnh lý đường dẫn truyền (conducting system disease) cũng có thể do nhĩ phải quá lớn.
QRS thông thường là bình thường, đôi khi hơi biến dạng do chồng lên sóng F, có thể dãn rộng khi: rối loạn dẫn truyền trong thất, hội chứng WPW.
3. ĐIỀU TRỊ
‒ Điều trị kháng đông trong cuồng nhĩ giống như rung nhĩ.
‒ Khống chế nhịp thất trong trường hợp khẩn dùng đường tiêm mạch, không khẩn dùng đường uống cũng là những thuốc ức chế nút nhĩ thất: Adenosine, Verapamil, Diltiazem, Digoxin, ức chế beta. Bệnh nhân suy tim nên dùng Digoxin, bệnh nhân hen phế quản, COPD dùng ức chế canxi.
‒ Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang: sinh bệnh học của cuồng nhĩ khác cơ bản với rung nhĩ. Cuồng nhĩ là do vòng vào lại lớn trong buồng nhĩ vì vậy muốn chuyển về nhịp xoang người ta dùng 2 phương pháp: tạo nhịp vượt tần số nhĩ để phá vòng vào lại hoặc cắt đốt (catheter ablation). Sau thủ thuật cắt đốt thành công thường không phải dùng thuốc chống loạn nhịp. Cuồng nhĩ sau phẫu thuật tim hở gây những sẹo cũ → tỷ lệ thành công của phương pháp cắt đốt thấp. Đôi khi gây những biến chứng block tim hoàn toàn, hoặc tổn thương động mạch vành phải gây nhồi máu cơ tim thành dưới (hiếm gặp).
‒ Ngoài 2 phương pháp trên có thể chuyển nhịp bằng sốc điện đồng bộ với liều thấp (50 joules) sốc 2 pha, hoặc bằng thuốc Ibutilide tiêm mạch (xem thuốc chống loạn nhịp) tỷ lệ thành công 60‒90% [1].
‒ Để duy trì nhịp xoang và ngừa cuồng nhĩ tái phát có thể dùng nhóm thuốc IA, IC, đặc biệt là Amiodarone liều thấp 200mg/ngày dùng 5 ngày trong tuần. Trước khi dùng phải cân nhắc kỹ vì chính những thuốc trên có thể gây ra loạn nhịp.
Lưu ý: nếu cuồng nhĩ mà đáp ứng thất được khống chế tốt bằng thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất thì chuyển nhịp không có chỉ định và các thuốc nhóm I, nhóm III không nên sử dụng.