U hệ thống thần kinh trung ương

Các khối u trong não có thể xuất phát từ bất cứ cấu trúc, thành phần tế bào nào trong trong hộp sọ bao gồm não, màng não, tuyến yên, xương sọ, và các tổ chức bào thai còn sót lại. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Mô bệnh học các u hệ thống thần kinh trung ương đa dạng nhưng u thần kinh đệm là loại hay gặp nhất.

Tại Mỹ tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 5,3/100.000 dân, trên 50% là các u tế bào đệm và ít nhất 2/3 trong số này có độ ác tính cao. ở trẻ em các khối u não chiếm khoảng 20% trong số các u ác tính và là nguyên nhân tử vong thứ 2 sau bệnh bạch cầu. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ung thư ở Hà nội và một số tính giai đoạn 2001-2004, ung thư hệ thống thần kinh trung ương có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 1,6/100.000 dân và 1,1/100.000 dân ở nữ.

Nguyên nhân gây ra u não hiện vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên qua các bằng chứng về dịch tễ học cho thấy một số yếu tố gen và môi trường có liên quan tới một số thể của U hệ thống thần kinh trung ương.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Các khối u não có thể gây ra các triệu chứng đặc hiệu và không đặc hiệu.

Các triệu chứng không đặc hiệu: bao gồm đau đầu, nôn, buồn nôn. Đây là

các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ.

Các triệu chứng và dấu hiệu đặc hiệu thường liên quan đến vị trí khối u:

+ Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nửa người, mất ngôn ngữ, giảm thị lực xuất hiện ở 50% bệnh nhân.

+ Co giật: là triệu chứng thường gặp, xuất hiện ở 25% bệnh nhân u thần kinh đệm có độ ác tính cao và ít nhất ở 50% các khối u có độ ác tính thấp. Các cơn co giật có thể cục bộ hay toàn thể.

+ Các triệu chứng giống đột quỵ: chảy máu trong khối u có thể biểu hiện như tai biến mạch não. Chảy máu thường xuất hiện ở ác khối u thần kinh đệm có độ ác tính cao và xuất hiện ở 5-8% bệnh nhân u nguyên bào đệm đa ổ. Mất thị lực đột ngột và mệt mỏi có thể là các triệu chứng chảy máu từ các khối u tuyến yên.

+ Các hội chứng nội tiết liên quan đến tăng tiết một số hormon như bệnh Cushing (ACTH), to đầu chi (GH), mất kinh (FSH, LH), mất sữa (prolactin), hiếm hơn có thể gặp cường giáp trạng (TSH).

+ Các khối u ở tuỷ sống có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng tuỳ thuộc vào bản chất và vị trí của khối u. Các triệu chứng thường gặp nhất là đau, thường đau nhiều hơn khi nằm ngửa và khu trú tại vùng có tổn thương, các triệu chứng khác bao gồm tê bì, yếu chi, dị cảm và rối loạn các chức năng ruột, bàng quang.

Cận lâm sàng

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp chẩn đoán các U hệ thống thần kinh trung ương tốt nhất, chụp MRI nên được tiến hành khi có nghi ngờ có khối u não, tuỷ sống.

Chụp cắt lớp vi tính (CT): có thể tiến hành nếu không có điều kiện chụp MRI. Tuy nhiên những u có độ ác tính thấp hoặc những khối u hố sau có thể bị bỏ qua khi chụp CT nhưng hình ảnh canxi hoá thường thấy rõ trên phim CT hơn trên MRI.

PET: thường được sử dụng để phân biệt sự tiến triển hay hoại tử của u.

Xét nghiệm dịch não tuỷ: tiến hành cho một số khối u có thể phát tán tế bào vào dịch não tuỷ như u nguyên bào tuỷ, u màng não thất và u ngoại bì thần kinh nguyên phát.

Chụp cột sống thẳng nghiêng, chụp cản quang tuỷ sống đối với u tuỷ sống.

Chụp động mạch não đối với trường hợp u mạch máu.

Các phương pháp khác: siêu âm, chụp phổi, đánh giá chức năng tim mạch, huyết học, gan thận …

Phân loại mô bệnh học

Các khối U hệ thống thần kinh trung ương có thể phân chia dựa vào vị trí, loại tế bào nguyên phát, đặc điếm mô học và tuổi.

Phân độ mô học theo WHO 2000 cho các khối u thường gặp:

Hỗn hợp u tế bào sao và u thần kinh đệm ít nhánh               1-4

U màng não thất                                                                     1-2

U màng não thất ác tính (không biệt hoá)                               3-4

U ngoại bì thần kinh nguyên phát:                                           4

U nguyên bào tuỷ

U ngoại bi thần kinh nguyên phát não và tuỷ sống

U tế bào Schvvann                                                                    1

U xơ thần kinh                                                                           1

U màng não                                                                                1

U màng não không điển hình                                                  2-3

U màng não không biệt hoá (ác tính)                                      4

U lympho ác tính nguyên phát                                                3-4

U tuyến tuyến yên                                                                      1

Phân độ mô học dựa vào các đặc điểm về giải phẫu bệnh, như sự tăng sinh biểu mô, sự đa hình thái các tế bào, nhân chia và sự có mặt của hoại tử u gợi ý cho chẩn đoán u nguyên bào đệm đa ổ.

Các khối u sao đệm độ mô học thấp (như u tế bào sao, u tế bào thần kinh đệm ít nhánh) và các khối u thể hỗn hợp đệm-thần kinh (như u đệm hạch thần kinh) là những khối u phát triển chậm nhưng có xu hướng chuyển thành ác tính theo thời gian. Sự chuyển dạng này thường liên quan đến các triệu chứng thần kinh tiến triển và tăng tín hiệu trên MRI.

Các khối u thần kinh đệm có độ ác tính cao bao gồm u nguyên bào đệm, sacôm đệm, u tế bào sao không biệt hoá, và u tế bào thần kinh ít nhánh không biệt hoá. Các khối u này thường rất ác tính.

U màng não thất: các khối u màng não thất trong não ít gặp, chiếm < 2% các khối u não, thường xuất hiện ở hố sau hoặc tuỷ sống hoặc có thể thấy ở trên lều não. Các khối u này điển hình có độ mô học thấp tuy nhiên khi tái phát nhiều lần cần xử trí như u ác tính.

Các khối u nguyên bào tuỷ: ít gặp ở người lớn, nhưng là một trong 2 loại khối u não thường gặp nhất ở trẻ em, các khối u này thường xuất phát từ trong não và có độ ác tính cao.

Các khối u ngoài thân não: thường gặp nhất là u màng não. Các khối u màng não luôn luôn là lành tính khi chúng xuất phát từ các tế bào trung mô còn sót lại của màng não. Các khối u khác là u tuyến của tuyến yên, u dạng biểu mô hay biểu bì, u thần kinh thính giác. Phần lớn các khối u ngoài thân não là lành tính nhưng chúng có thể phát triển xâm lấn tại chỗ.

Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn không được đặt ra cho các u não vì chúng phát triển, xâm lấn tại chỗ, không di căn hạch vùng và không di căn xa.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị các khối u não nguyên phát bao gồm các biện pháp điều trị không đặc hiệu kết hợp với các phương pháp điều trị đặc hiệu.

Điều trị không đặc hiệu: tập trung vào giải quyết triệu chứng và cải thiện chức năng thần kinh của bệnh nhân bao gồm:

+ Chống co giật

+ Chống phù não: bằng corticoid (dexamethasone là thuốc được lựa chọn). Chú ý các tác dụng phụ khi dùng corticoid kéo dài.

+ Dẫn lun não thất: giảm áp lực nội sọ

Điều trị đặc hiệu: phẫu thuật, tia xạ và hoá chất là các phương pháp điều trị căn bản.

Phẫu thuật

Có nhiều cách thức phẫu thuật khác nhau áp dụng trong điều trị các khối u não, phẫu thuật nên rất thận trọng để có thể lấy tối đa tổ chức u mà vẫn bảo tồn được chức năng sống còn của não và hạn chế tối đa các di chứng thần kinh để lại sau phẫu thuật. Mục tiêu của phẫu thuật bao gồm:

Lấy được mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán giải phẫu bệnh. Có thể mổ lấy u hoặc sinh thiết bằng kim nhỏ có định vị.

Phẫu thuật giảm thể tích khi khối u lớn gây ra hội chứng choán chỗ và phù não.

Lưu thông dịch não tuỷ bằng dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất vào ổ bụng hoặc mở cung sau đốt sống đối với các khối u tuỷ.

Điều trị triệt căn khi lấy bỏ được toàn bộ khối u đặc biệt các khối u có độ       ‘

mô học thấp, phẫu thuật có thể bao gồm cắt rộng u (kiểm tra diện cắt trên vi thể) hoặc cắt thuỳ não (thuỳ thái dương, trán, chẩm)

Chỉ định phẫu thuật rất thận trọng dựa trên tổng thể các yếu tố như vị trí u, sự lan rộng của khối u, tuổi, tình trạng sức khoẻ chung, các bệnh nội khoâ phối hợp, các tổn thương thần kinh hiện có, tiền sử điều trị trước đó và đặc biệt phải xét đến các biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi phẫu thuật để có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật hợp lý.

Xạ trị

Có vai trò quan trọng trong điều trị U hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát và cả khối u di căn từ cơ quan khác đến não.

U thần kinh đệm: xạ trị là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất đối với các khối u đệm ác tính không phẫu thuật được và cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị các u tế bào thần kinh đệm có độ mô học thấp. Đối với u thần kinh đệm có độ ác tính cao: xạ trị toàn não hậu phẫu 60 Gy, sau đó nâng liều vào diện u ban đầu thêm 10Gy cho thấy cải thiện thời gian sống thêm so với nhóm xạ trị toàn não đơn thuần.

U tế bào sao có độ ác tính thấp:

+ Phẫu thuật triệt cân khi khối u ở một bên bán cầu não là tốt nhất.

+ Xạ trị được chỉ định khi theo dõi bằng MRI hoặc CT có tái phát mà không thể phẫu thuật lại được.

+ Khi phẫu thuật không triệt căn, xạ trị hậu phẫu được khuyến cáo, chỉ định tuỳ thuộc vào thể trạng bệnh nhân.

+ Liều xạ trị khoảng 50-60Gy, phân liều 2Gy/ngày, trường chiếu bao gồm thể tích khối u nguyên phát và không tia toàn bộ não.

U ngoài thân não: phẫu thuật là phương pháp điều trị cãn bản cho phần lớn các khối u lành tính tuy nhiên trong một số trường hợp xạ trị hậu phẫu có thể kiếm soát được tại chỗ các tổn thương này.

U tuyến yên: đối với các khối u tuyến yên không có hoạt động nội tiết tái phát hoặc sau phẫu thuật không triệt căn, xạ trị liều 45 Gy (25 buổi) được chỉ định. Đối với bệnh Cushing hoặc bệnh to đầu chi cần tia liều cao hơn. Biến chứng thường gặp nhất là tổn thương xoang hang và vùng trên xương bướm. Sau xạ trị khoảng 20-50% xuất hiện thiểu năng toàn bộ tuyến yên do vậy cần phải điều trị hormon thay thế.

U màng não: phẫu thuật có khả năng chữa khỏi hoàn toàn, tuy nhiên đối với các tổn thương ở nền sọ và các tổn thương xâm lấn một phần vào các xoang tĩnh mạch thì không thể cắt bỏ triệt căn được. Đối với những bệnh nhân này xạ trị hậu phẫu được chỉ định. Liều xạ trị 54Gy (3Gy/buổi).

U thần kinh thính giác: Phẫu thuật triệt căn có tỷ lệ tái phát thấp < 5%. Xạ trị có thể điều trị thay thế phẫu thuật đối với các u thần kinh thính giác.

Ngoài biện pháp xạ trị từ bên ngoài được áp dụng cho phần lớn bệnh nhân, một số phương pháp xạ trị khác cũng đem lại hiệu quả nhất định.

Xạ trị áp sát: có thể đưa nguồn phóng xạ vào trực tiếp khối u, khi đó khối u sẽ nhận được liều lượng xạ cao nhất tuy nhiên có 2 thử nghiệm lâm sàng đã không chứng minh được lợi ích của xạ trị áp sát kết hợp sau xạ trị thường quy.

Xạ trị trong mổ: trong vài thập kỷ vừa qua các thử nghiệm đã cho thấy lợi ích ngày càng nhiều khi thực hiện xạ trị trong mổ cho các khối u não nguyên phát hay tái phát sau điều trị. Có thể dùng dao mổ gamma hoặc

xạ trị ngoài bằng máy gia tốc có điều biến liều. Tuy nhiên cũng như xạ trị áp sát, biến chứng hay gặp đó là hoại tử não gây các triệu chứng choán chỗ trong hộp sọ. Có thể hạn chế các tác dụng phụ này bằng corticoid hoặc phẫu thuật lấy tổ chức hoại tử.

Xạ trị toàn não: chỉ định xạ trị toàn não cho tổn thương đa ổ, u nguyên bào tuý (xạ trị não-tuỷ sống), u màng não rải rác (kết hợp hoá chất nội tuỷ).

Hoá trị

Hoá trị có vai trò hạn chế trong điều trị U hệ thống thần kinh trung ương và các khối u di căn đến cơ quan này do phần lớn các hoá trị không qua được hàng rào máu não và các tế bào u não ít nhạy cảm với hoá trị. Một số hoá trị thuộc nhóm alkyl hoá có tác dụng chống tế bào thần kinh đệm như BCNU, procarbazine, lomustine, vincristine và đặc biệt temozolomide có thể vượt qua được hàng rào máu não. Tuy nhiên vai trò của hoá trị vẫn rất hạn chế và có độc tính đáng kể, đặc biệt đối với vincristine. Một số hoá trị khác như phức hợp platinum, irinotecan cũng có tác dụng đối với U hệ thống thần kinh trung ương. Methotrexate kết hợp leucovorin, cytarabine có thể áp dụng trong điều trị nội tuỷ một số bệnh hệ thống tạo huyết: bệnh bạch cầu, u lympho. Chỉ định điều trị hoá trị đối với một số loại U hệ thống thần kinh trung ương như sau:

Các khối u thần kinh đệm ác tính: hoá trị có vai trò hạn chế trong điều trị các khối u thần kinh đệm ác tính. Các yếu tố tiên lượng như tuổi, chỉ số Karnotsky và mô học không có ý nghĩa tiên lượng khả năng đáp ứng với hoá trị của các khối u này.

Khi tái phát, các phương pháp điều trị vẫn là phẫu thuật, xạ trị và hoá trị bước 2. Thuốc chống tăng sinh mạch (thalidomide) cho đến nay vẫn là thuốc duy nhất có hiệu quả trong điều trị khối u tế bào thần kinh đệm.

Các khối u tế bào hình sao: có chỉ định hóa trị đối với u tế bào hình sao không biệt hoá.

Các khối u thần kinh đệm ít nhánh: là các khối u nhạy cảm với hoá trị. Nhạy cảm với hoá trị liên quan đến mất nhánh ngắn NST số 19 và nhánh dài NST số 1. Có thể điều trị hoá trị bước 1 cho các khối u có độ mô học thấp. Các khối u thần kinh đệm ít nhánh cần điều trị phối hợp cả xạ trị và hoá trị ngay từ ban đầu.

Một số phác đồ hoá trị áp dụng trong điều trị các khối u não

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng U hệ thống thần kinh trung ương phụ thuộc vào một số yếu tố quan trọng sau: độ mô học của khối u, tuổi và thể trạng tại thời điểm chẩn đoán. Một số chất chỉ điểm u có liên quan mật thiết với tiên lượng mới được tìm thấy là mất dị hợp tử ở nhiễm sắc thể lp và 19q ở u thần kinh đệm ít nhánh không biệt hoá.

Với phương pháp điều trị phẫu thuật, tia xạ, hoá chất thì thời gian sống thêm trung bình là 3 năm đối với u tế bào sao không biệt hoá, 1 năm đối với u nguyên bào đệm đa ổ. Đối với các khối u có độ ác tính thấp bao gồm u tế bào sao và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh thời gian sống thêm trung bình từ 5-10 năm, phần lớn những bệnh nhân này chết vì chuyển dạng khối u ác tính từ khối u nguyên phát. Những bệnh nhân u tế bào đệm độ ác tính thấp > 40 tuổi có mức độ ác tính cao hơn và thời gian sống thêm trung bình < 5 năm.

THEO DÕI

Thời gian theo dõi định kỳ tuỳ thuộc vào mức độ ác tính của các khối u, dao động từ 2-6 tuần đối với các u không biệt hoá như u tế bào sao, u thần kinh đệm ít nhánh, u nguyên bào đệm đa ổ, đối với các thể biệt hoá hơn thời gian theo dõi định kỳ dao động từ 3-6 tháng. Theo dõi bằng khám lâm sàng và xét nghiêm cận lâm sàng, tốt nhất chụp MRI kiểm tra các tổn thương.