Mục lục
Ngừng tim
Bất kỳ ai, dù ở dâu, đêu có thể hòi sức tim được.
Chi với hai bàn tay cũng đủ (Kouvenhowen)
Ngừng tim và ngừng tuẩn hoàn là vấn đề cực kỳ cấp cứu. Nó yêu cầu trong vài phút phải xử trí có hiệu quả, nếu lâu hơn sẽ chết hoặc để lại di chứng nặng nề do não thiếu oxy.
Từ năm 1960, Kouvenhowen tìm ra phương pháp bóp tim ngoài lồng ngục, hồi sức tim đã phát triển. Ngừng tim không còn là biến chứng không thể hồi phục được như trước đây.
I. ĐỊNH NGHĨA
Danh từ ngừng tim nên thay bằng ngừng tim – tuần hoàn vì hai lý do: Chính đây thục sự là ngừng mọi hoạt động có hiệu quả của tim. Nhưng lưu ý tuẩn hoàn, vì ngừng tuần hoàn dẫn đến ngừng cung cấp oxy cho tổ chức mô. Mặt khác ngừng tuần hoàn mà ta chẩn đoán được trên lâm sàng có thể do tim đã ngừne hoạt động thật sự; hoặc còn hoạt động nhưng không hiệu quả, hoặc chỉ do rung tim.
- BA KIỀU NGỪNG TUẦN HOÀN
- VÔ tâm thu
Là ngừng tim thực sự (đường đẳng điện) tim không bóp, nhẽo và giãn. Tim có thể ngừng đột ngột, từ từ hoặc tự hổi phục.
- Ngừng tim đột ngột, do phản xạ (cường phó giao cảm, vùng tai mũi họng, khí quản, màng bụng) hoặc do blốc nhĩ thất toàn phần (Stokes – Adams). Tim có thể đập lại tự nhiên hoặc sau vài nhát xoa bóp.
- Ngừng tim từ từ, là do thiếu oxy, hoặc do chảy máu (không mồi được tim).
- Cuối cùng là ngừng tim tự hồi phục, một trạng thái lâu ngày (état de mal) của blốc nhĩ thất. Bệnh nhân bị ngất, nhưng sau đó tim lại đập trở lại. 2 hiện tượng này xen kẽ nhau hàng giờ.
B. Rung thất
Do thớ cơ tim co không đồng đều. Tuy co bóp nhưng không hiệu quả. Nguyên nhân có thể: do chuyển hóa (K), dịch thể (tăng thán máu) hoặc thiếu oxy cục bộ. Điển hình cho kiểu này là rung thất ở người bị điện giật.
C. Phân ly điện cơ
Là tim còn đập, nhưng không đù khả năng tống máu. Nguyên nhân có thể do: Trụy tim đột ngột, nhịp chậm quá mức, là báo hiệu sắp ngừng tim. Cũng có thể chi do loạn nhịp: Xoắn đinh, nhịp nhanh thất.
III. HẬU QUẢ NGỪNG TUẦN HOÀN
A. Tế bào thiếu oxy: Các tế bào có sức chịu đựng thiếu oxy khác nhau. Tim hồi phục được sau 30-60 phút, trái lại não chỉ chịu đựng thiếu oxy trong 3-4 phút, và ngay cả khi tim đã đập trở lại, não rất nhạy cảm với thiếu oxy. Thận chống đỡ với ngừng tim ngắn tốt hơn với trụy tim dài (collapsus prolongé).
B. Cơ thể thiếu năng luợng và rối loạn chuyển hoá:
Có thể có toan – máu chuyến hóa và toan hô hấp
IV. CHẨN ĐOÁN
Phải khám rất khẩn trương:
A. Tiền triệu chứng: Có các dấu hiệu như:
- Nhịp chậm: Mạch chậm dưới 50/phút, là đáng lo ngại.
- Đồng tử giãn đột ngột: Thường là sau ngừng tim, hoặc đi cùng ngừng tim.
B. Triệu chứng lâm sàng: 3 triệu chứng:
- Da mặt tái xám màu’ tro.
- Không có mạch ở huyết quản lớn: mạch đùi, mạch cảnh, huyết áp tụt.
- Mất tri giác đột ngột.
Sự sống giảm hẳn và các triệu chứng khác rất nguy kịch:
- Tim không nghe đập, nhưng không nên quá mất thì giờ nghe tim
- Đồng tử giãn, nếu trước đó không có thì sau tai nạn vài giây sẽ hiện ra. Phản xạ giác mạc mắt mất rất nhanh.
- Ngừng thở sau vài cái ngáp. Và chi trong 4 phút bệnh nhân sẽ chết. Ta không nên cuống quít, quá mất thì giờ bắt mạch chi, mạch đùi mà phải tập trung làm động tác cấp cứu.
C. Chấn đoán điện: Một vài trường hợp nên làm, nhưng không cân thiết vì mọi trường hợp điều trị ban đầu đểu giống nhau. Không mất nhiều thì giờ vào điện tâm đồ.
D. về Chấn đoán nguyên nhân: Có thể.
- Hoặc quá rõ nguyên nhân (chảy máu, thiếu oxy do chướng ngại tắc đường thở) phải khắc phục ngay (nghiệm pháp Heimlich).
- .Hoặc phức tạp hơn, hoặc nguyên nhân chưa rõ, nhưng cũng không nên mất thì giờ thào luận.
Phải dứt khoát về động tác, khẩn.trương về tinh thẩn, xử trí tối đa, sơ hở tối thiểu, theo một trật tự đã được sắp xếp.
V. XỬ TRÍ
Những động tác cấp cứu ban đầu:
- Ghi giờ, phút ngừng tim.
- Gọi người đến giúp, không làm một mình.
- Đặt bệnh nhân trên đất (không đặt trên giường) cởi thát lưng và cổ áo, để lộ mặt trước ngục.
- Tháo ‘răng giả.
- Để bệnh nhân nằm hai chân cao. Dùng nắm tay ấn mạnh vào bụng vài cái.
A. Đấm một vài đấm vào vùng trước tỉm
Cách làm này đôi khi hữu hiệu, nếu ngừng tim do phản xạ, nhưng sau đó phải hoàn chinh thêm bằng tiêm tĩnh mạch chậm atropin (lmg)
B. Bảo đảm thông khí phổi ngay
Nếu bệnh nhân đã đặt nội khí quản hoặc mở khí quản sẵn thì lắp vào máy thở hoặc đặt ống thở canun vào miệng, nếu không, phải thổi ngay lập tức miệng – miệng trong khi chờ đợi tìm nhân viên kỹ thuật.
Bảo đảm thông suốt (perméabilité) đường thở là chủ yếu: Mọi động tác hồi sức sẽ không thành công nếu không đạt mục tiêu này.
Ba động tác phải làm vì mục tiêu đó là:
- Kéo ngửa đầu bệnh nhân ra sau, một tay đè lên trán, một tay kéo và đỡ hàm dưới đưa lên cao và ra trước.
- Lau sạch đưòng thỏ: Phải làm nhanh, dùng miếng gạc lau đờm giãi ở miệng và ỉau sạch hầu họng. Nhanh chóng thối trực tiếp vào miệng bệnh nhân vài cái trước đã, có thể ngậm vào miệng bệnh nhân qua miếng gạc.
- Đặt canun Guedel vào miệng.
- Thổi miệng – miệng vào bệnh nhân: Dùng hơi thở ra
của người cứu, thổi áp lực dương vào phổi nạn nhân đang ngừng thở, bệnh nhân tự thở ra bị động nhờ tính đàn hồi của phổi. Cách này đơn giản và nhanh, và vì vậy áp lục khí máu người bệnh có thể bình thường được sau 15 giây (4 tẩn thổi).
Sau một hơi hít vào tối đa, người cứu ngậm kín và thối vào miệng bệnh nhân cho đến khi lổng ngực người bệnh nở ra. Nhịp thổi lúc đầu nhanh, nhưng sau 10 vận động hô hấp có thê’ chậm dần lại.
- Tiếp theo, thông khí tiếp tục thực hiện bằng Ambu với oxy (5 lít/phút), qua nội khí quản; hoặc hỗ trợbằng máy thở với oxy đơn thuần (100%), tần số từ 12-15 chu kỳ/phút với thể tích lưu thông từ 10-12 ml/kg.
C. Xoa bóp tỉm ngoài lồng ngực
1. Kỹ thuật được Kouvenhowen mô tả năm 1960 dựa trên tính chất mềm dẻo của lồng ngực:
- Ép tim từ ức đến cột sống, nhứng ép sang 2 bên bị hạn chế do màng tim, tim tống máu vào hệ thống tuần hoàn lớn và nhỏ. Sức ép buông ra, lồng ngực giãn, thì máu các nơi trở lại về buổng tim.
- Nạn nhân nằm ngửa trên ván cứng, hai chi hơi cao lên và đầu thấp xuống.
Người cứu ngồi bên phải nạn nhân, gót-tay phải đè lên 1/3 dưới xương ức, phía trên mỏm ức, ngón thẳng góc với bờ ức. Gót tay kia đè lên mu bàn tay này, và dùng sức của cả cơ thể ấn xuống tạo áp lực mạnh làm lún xương ức xuống 3-4cm. Phải đè lên đường giữa, không chệch sang 2 bên sợ gãy xương sườn. Khi hết ấn, lồng ngực lại giãn ra. Trẻ em và sơ sinh, lồng ngực còn mểra, chi cẩn ấn bằng đầu ngón tay.
Ân phải gọn, rút ra nhanh, đủ hiệu quà làm cho xương ức lõm xuống 3-4cm.
Tẩn số ấn 60 lần/phút. Nếu nhanh hơn, máu không đủ vào mạch vành.
Phối hợp với hồ hấp nhân tạo miệng – miệng:
Hai kỹthuật này phải làm đổng thời. Trên thực tế khi đang bóp tim thì không thông khí được. Nên sau khi bắt đầu thối 3-4 lẩn vào miệng lúc ban đầu để cấp cứu thì sau đó cứ xen kẽ nhau đều đặn, 4 lần bóp tim cho 1 lẩn thổi phổi. (Nếu chi có 1 người thì làm 10 lần bóp tim và 2 lần thổi phổi liên tiếp).
Hiệu quả hồi sức đánh giá trên các dấu hiệu sau:
- Đổng tử hết giãn
- Sắc da bình thường
- Mạch đùi đập trở lại.
- Huyết áp tâm thu cao hơn 6cm hoặc tới 10-12cm.
Cuối cùng là ECG cần làm để kiểm tra kết quả của bóp tim ngoài lồng ngực.
Biến chứng của bóp tim ngoài lồng ngực
Thường nhất là gãy xương sườn, gãy mảng sườn di động (volet), do đó phải chú ý ấn lên xương ức, không đụng đến xương sườn. Ngoài ra còn một số biến chứng nặng: Tràn máu, tràn khí phổi do gãy sườn, trằn khí do vỡ các bóng khí phế thủng, thương tốn và máu tụ trong gan, di động tĩnh mạch chủ.
Chống chỉ định bóp tim ngoài lồng ngực
a. Chống chi định tuyệt đối: Nước màng tim chèn ép (tamponnade). Trường hợp này phải chọc hút hết nước mới bóp tim nếu cần thiết.
b. Chống chi định tương đối: khi có mảng sườn di động (volet) thương tốn cơ tim và tràn khí phổi, cần hút ra và kết hợp đồng thời xoa bóp…
Chú ý: tình trạng “vắng ý thửc” của hồi sức tim là ác tính, quá khả năng điều trị.
D. Bảo đảm cho tim bóp tụ nhiên
Sau khi đạt kết quả ban đầu thì từ đây phải có được một đường tĩnh mạch và màn hình đế theo dõi.
- Truyền tĩnh mạch: Rất cần, vì chi sau ngừng tim 5 phút, cơ thể đã ở tình trạng toan chuyển hóa do lưu lượng tim quá thấp. Ngoài truyền để chống toan máu, còn giúp tim tái khởi động và mạch tăng trương lục.
Bắt buộc phải có 1 tĩnh mạch vững, đảm bảo được lưu lượng lớn. Phải dùng kim to, tốt nhất là cathété qua da.
Đường vào lúc này cũng dế vì huyết áp thấp, nên chọn:
- tĩnh mạch lớn cánh tay
- mạch đùi
- mạch cảnh ngoài
- mạch dưới đòn
Chọn thuốc:
a. Kiềm hóa máu ngay tức khắc, bằng:
- Bicarbonat 14%, 1 lọ 250ml trong 5-10 phút.
- Bicarbonat 84%, 1 lọ lOml, dùng 1/2 liều trong 5 phút một.
b. Trợ tim:
- Cường giao cảm: Adrénalin là tốt và công hiệu nhất, do tác dụng bêta làm tim đập nhanh và tác dụng anpha làm giảm liệt mạch thứ phát do oxy thiếu.
Liều dùng đường tĩnh mạch phải lớn, ống 1 mg, có thể theo đường nội khí quản hoặc dưới da (trường hợp không tiêm được tĩnh mạch).
Nếu không thành công, thì cứ 5 hoặc 10 phút tiêm nhắc lại một lần 5mg.
Không trộn adrénalin với bicarbonat vào cùng bơm tiêm (vì mấí tác dụng).
- Dùng Clorua Ca (CaCl2):
- Tăng co bóp tim;
‘ – Dùng 1 ống lOml 10% clorua canxi tiêm trục tiếp vào tĩnh mạnh;
- Nhất là phân ly điện cơ hoặc rung thất tẩn số thấp.
Màn huỳnh quang điện tim:
Cho phép chẩn đoán các kiểu ngừng tim:
a. Rung thất: Có hình ảnh là một đường sóng không có phức hợp thất và nhĩ, gồm các sóng tần số 150-300/phút, biên độ rất thay đối: Rung thất biên độ lớn và nhanh là cương (tonique), biên độ bé là nhược (atonique). Rung thất cương, phá rung hết, tiên lượng tốt.
Rung thất càng cương, càng nhạy cảm với sốc diện ngoài
Sốc điện ngoài phải làm ngay sau kiềm hóa và oxy máu 100%
- Đặt 2 điện cực: 1 trước xương ức, 1 dưới nách
- Cường độ tối thiểu là 200 joules, người lớn: 300-400 joules; trẻ em: 200 joules (5j/kg).
- Rung thất điện thế thấp: Sau khi kiềm hóa xong, cho 1 ống CaCl2, rồi sốc điện ngoài.
- Rung thất điện thế cao: Kiềm hóa xong, lOOmg Xylocain, rồi sốc điện ngoài.
b. Phân ly nhi thất hoặc nhịp quá chậm, o đây bắt mạch đùi tối
đa khoảng 30 lẩn/phút, huyết áp không đo được, trong khi mạch cổ đập quá nhanh. Dùng:
Isoprotérénol (Isuprel) là thuốc hàng đầu:
- Truyền tĩnh mạch 250ml ngọt đẳng trương với 3 ống Isuprel 0,2mg, nhỏ giọt chậm.
- Theo dõi kết quả nếu tần số tối đa 60 lần/phút thì thôi. Nếu trên 80 lần/phút: cặp dây truyền lại.
c. Xoắn đinh:
Dùng sunfat Mg công hiệu nhất: Tiêm 1 ống vào tĩnh mạch trực tiếp, rồi cho thêm qua dây truyền tĩnh mạch 3 ống sunfat Mg nữa.
d. Ngừng tim phó giao cảm: Dùng 1 ống atropin lmg pha loãng với 5ml huyết thanh, tiêm trục tiếp vào tĩnh mạch.
VI. CÁCH XỬ TRÍ TIẾP THEO
A. Bảo vệ não: Không có gì phải ngạc nhiên nếu hồi sức tốt mà não chưa phục hồi. Do đó bảo vệ tế bào não là khẩn trương, phải làm ngay sau khi bệnh nhân vừa hồi phục hô hấp và tim. Có 2 phương pháp: Dùng thuốc ngủ (barbiturique) và dùng gama OH. Cả hai đều chưa có chứng minh cụ thể.
B. Khi nào thôi hồi sức? Khó quyết định. Tuy nhiên nên phân biệt 3 trường hợp sau đây:
- Nếu hôi sức có hiệu quả: Chuyên bệnh nhân với toàn bộ phương tiện đang hồi sức đó lên bệnh viện sớm nhất.
- Phải luồn luôn theo dõi tiếp trong trường hợp: Chết đuối, hạ thể nhiệt và điện giật.
- Nếu hồi SứC không hiệu quả: Tim không đập lại, thở không có và đồng từ giãn to thì thôi.
C. Thời gian cũng là điều quan trọng, đó là thời gian
từ khi ngừng tim đến khi được cấp cứu, và thời gian từ khi cấp cứu đến khi động mạch lập lại được tuần hoàn. Thời gỉan này càng dài thì não càng không được hồi phục.
Trong 36% ngừng tiỶỶi dược hòi phục ngoài bệnh viện chỉ 19% sổng sót. Yếu lổ quyết định ỉà tuồi người bệnh và thời gian cấp cứu: Dưới 4 phứt liền tượng tốt. Rung nhĩ cũng có ”tiên lượng lót”, ngược lại với vô tâm thứ vì đó là quá tim “quá lành để chết”.