Cấp cứu ban đầu sốc chấn thương ở người lớn

Sốc là một tình trạng giảm tưới máu tổ chức, với nhiều hiện lâm sàng như rối loạn huyết động và suy tạng. Ở cấp độ tế bào, sốc là hậu quả của thiếu hụt chuyển hóa cơ bản, đặc biệt là oxy dẫn tới chuyển hóa yếm khí.

Trong chấn thương, mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến sốc. Các nguyên nhân tham gia vào thúc đẩy quá trình này gồm có thiếu oxy, tắc nghẽn cơ học (ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực), chấn thương cột sống cổ nặng và suy tim. Sốc là một nguyên thường gặp và có thể cứu sống được ở các bệnh nhân chấn thương và nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau chấn thương sọ não trong chấn thương

SINH LÍ BỆNH VÀ PHÂN LOẠI

1. Sinh lí bệnh

Bất tương xứng giữa cung cấp và nhu cầu ô xy là cơ chế tiên phát của sốc. Đáp ứng bù trừ của sinh lí mất máu là cố gắng đảm bảo cung cấp oxy mô. Kích thích hệ thần kinh giao cảm dẫn đến tăng nhịp tim, co mạch và tăng co bóp cơ tâm thất.

Khi sốc diễn tiến, tưới máu các tạng quan trọng ( tim, não) được ưu tiên đảm bảo và giảm ở các cơ quan khác ( da, ruột, thận…). Nếu quá trình này không được khôi phục dẫn đến toan chuyển hóa nặng hơn, do tăng lactat máu, cùng với thiếu oxy là nguyên nhân dẫn đến mất khả năng co mạch ngoại vi và trụy mạch.

Hằng năm, trên toàn thế giới có hơn 2,5 triệu người chết do chấn thương nặng và các tai nạn giao thông. Hầu hết các trường hợp chết do chấn thương xẩy ra trong những giờ đầu sau chấn thương, 34 – 50% tử vong xẩy ra tại các bệnh viện. Kiểm soát tối ưu chấn thương có thể làm giảm phòng tránh được tử vong lên đến 76%.

2. Phân loại. Theo Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Chia sốc máu máu do chấn thương thành 4 loại với các đặc điểm nhấn mạch triệu chứng sớm của tình trạng sốc. Lưu ý, Trong chấn thương huyết áp chỉ hạ thấp khi mất quá 30% thể tích máu của cơ thể.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Triệu chứng lâm sàng

Mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất trong sốc chấn thương. Các vị trí có thể chảy máu nặng: trong ổ bụng, khoang sau phúc mạc, khoang màng phổi và mất máu ra ngoài.

Phải nhận biết sốc chấn thương từ trước khi có dấu hiệu tụt huyết áp. Các dấu hiệu của sốc chấn thương tùy thuộc vào tốc độ, thể tích và thời gian chảy máu. Ngoài ra còn có các triệu chứng cấp tính khác kèm theo như: tràn khí màng phổi, thiếu máu cơ tim

• Các triệu chứng của mất máu:

+ Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ

+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp

+ Da niêm mạc nhợt nhạt, lạnh. đầu gối có mảng tím nếu mất máu nhiều.

+ Tim môi và đầu chi thường khó thấy khi mất máu nhiều

+ Khám lâm sàng để tầm soát các tổn thương, nguyên nhân và vị trí chảy máu: trong ổ bụng, trong cơ, khoang sau phúc mạc, màng phổi…

• Các biểu hiện khác:

+ Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức, hôn mê. Các rối loạn ý thức có thể do sốc, cũng có thể do say rượu hoặc liên quan đến chấn thương sọ não

+ Thở nhanh, khó thở, suy hô hấp

+ Khát nước, đái ít, vô niệu (lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/h)

+ Hạ thân nhiệt

+ Gãy xương….

Sốc chấn thương không do mất máu thường khó chẩn đoán ( ép tim cấp với tam chứng Beck: tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và tiếng tim mờ thường biểu hiện muộn).

Tràn khí mạng phổi áp lực thường có biểu hiện: suy hô hấp, mất rì rào phế nang một bên, tràn khí dưới da, khí quản bị đẩy lệch về một bên, tụt huyết áp là hậu quả của giảm tiền gánh do chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới.

Ở những bệnh nhân chấn thương tủy cổ cao có thể gặp sốc thần kinh. Tụt huyết áp thường nhẹ, hậu quả của giảm trương lực mạch ngoại vi.

2.  Cận lâm sàng

• Xét nghiệm công thức máu và hóa sinh cơ bản, bicarbonate và lactat máu.
• Siêu âm ổ bụng
• Xquang hoặc cắt lớp vi tính: ngực, bụng, khung chậu…

3.  Chẩn đoán phân biệt

Mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất trong sốc chấn thương.

Cần phải chẩn đoán phân sốc mất máu với:

• Ép tim cấp
• Tràn khí màng phổi áp lực
• Đụng dập phổi
• Nhồi máu cơ tim cấp
• Tắc mạch mỡ hoặc mạch hơi

KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG

1. Cấp cứu ngoại viện

Vận chuyển nhanh bệnh nhân tới bệnh viện là quan trọng và không làm mất thời gian vào những thao tác thừa.

• Ba nhiệm vụ quan trọng cần phải làm:

+ Đối với từng nạn nhân: phát hiện các chấn thương nặng và chấn thương đe dọa tính mạng

+ Đối với nhiều nạn nhân: Phân loại ( triage) các điều trị ngay lập tức cứu sống nạn nhân

+ Đảm bảo đường thở, hô hấp – tuần hoàn và vận chuyển tới bệnh viện đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị đa chấn thương

– Cần tìm kiếm các triệu chứng giảm tưới máu từ trước khi có tụt huyết áp.

2. Kiểm soát ban đầu sốc chấn thương

• Nguyên tắc điều trị: tập trung vào:

+ Hồi phục thể tích lòng mạch

+ Thở oxy

+ Cầm máu

• Đánh giá và điều trị chấn thương phải được thực hiện đồng thời (phác đồ). Đánh giá theo trình tự A ( Airway), B (Breathing), C ( Circulation) và tình trạng chảy máu và can thiệp ngay lập tức:

+ Nẹp cố định cột sống cổ

+ Tối ưu hóa oxy máu

+ Đặt đường truyền lớn để truyền dịch

+ Cầm máu

+ Lấy máu làm xét nghiệm và định nhóm máu

2.1.  Cầm máu

• Băng ép nếu có chảy máu ra ngoài hoặc dùng clam để kẹp các mạch máu khi nhìn thấy, không kẹp mù.
• Garô để cầm máu trong cắt cụt chi, đặc biệt khi các biện pháp khác không thể cầm máu được. Để tránh thiếu máu, ga rô phải được nới lỏng định kỳ ( sau mỗi 45 phút).
• Siêu âm đánh giá dịch ổ bụng, tìm nguồn chảy máu. Siêu âm thay thế cho phần lớn trường hợp chọc rửa ổ bụ
• Gãy xương chậu mất vững và chấn thương mạch máu là nguyên nhân dẫn đến sốc mất máu. Bất động cố định xương chậu để làm giảm chảy máu.

2.2.  Bù dịch

• Bù 2000 ml dịch NaCl 0,9% qua đường ngoại vi ( kim luồn 16G ) hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm. Ngoài ra có thể dùng dung dịch cao phân tử.
• Truyền ngay chế phẩm máu nếu có. Truyền máu với tỉ lệ huyết tương/ khối tiểu cầu / khối hồng cầu = 1/1/1

• Mục tiêu của hồi sức dịch dựa vào đáp ứng của bệnh nhân. Huyết áp trung bình (HATB) khoảng 65mmHg và huyết áp tâm thu khoảng 90 mmHg trừ trường hợp có chấn thương sọ não kèm theo phải đưa HATB > 105 mmHg và huyết áp tâm thu > 120 mHg.

2.3. Thuốc vận mạch

Sử dụng thuốc vận mạch sớm ngay từ đầu, khi chưa bù đủ dịch trong sốc mất máu thường làm nặng hơn.

3. Kiểm soát sốc chấn thương không do mất máu

• Tràn khí màng phổi: thường có cả chấn thương ngực kín và chấn thương thấu ngực.

+ Xử trí tràn máu hoặc tràn khí màng phổi do chấn thương: đặt dẫn lưu lớn ( 36F)

+ Xử trí tràn khí màng phổi áp lực có tụt huyết áp: ngay lập tức hút dẫn lưu khí bằng kim 12 hoặc 14 G, vị trí chọc khoang liên sườn 2 đường giữa đòn.

• Ép tim cấp: có thể do chấn thương thấu ngực hoặc chấn thương ngực kín nặng

+ Chẩn đoán : siêu âm tại giường có thể thực hiện ngay lập tức, nhanh chóng và chính xác.

+ Xử trí: chọc tháo dịch màng tim. Khi khôi phục được huyết áp, tình trạng lâm sàng cải thiện cần chỉ định mở ngực cấp cứu để dẫn lưu máu khoang màng tim

4. Theo dõi

Đảm bảo các chỉ số:

• Huyết áp: HATV > 65 mmHg trong chấn thương hở và > 105 mmHg đối với chấn thương kín.
• Nhịp tim: 60 – 100 lần/ phút
• Bão hòa oxy ( SPO2): > 94%.
• Nước tiểu: duy trì > 0,5 ml/kg/h
• CVP: 8 – 12 mmHg
• Lactat , kiềm thiếu hụt và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn: theo dõi mỗi 4h để đảm bảo tưới máu tạng thích hợp hoặc cải thiện khi hồi sức.
• Truyền máu:

+ Truyền 2 đơn vị khối hồng cầu nếu hemoglobin (Hb) < 80g/l nếu bệnh nhân không có nguy cơ mạch vành cấp hoặc nếu Hb < 100 g/l nếu có nguy cơ bệnh mạch vành cấp

+ Truyền một khối tiểu cầu máy hoặc 6 đơn vị tiểu cầu thường khi tiểu cầu < 50 G/l

+ Truyền 2 đơn vị huyết tương tươi động lạnh khi INR > 2

+ Truyền 10 đơn vị cryo nếu fibrinogen < 100 mg/dl